城镇基本医疗保险服务定点医疗机构
申请书
自贡市医疗保险事业局：
自贡联美口腔诊所始建于2014年，是一家设备先进，技术过硬的口腔诊所。

目前，我诊所有xxx等多项先进设备和新技术，经xx例临床实践，疗效可靠，得到患者的一致好评。

我诊所年业务量近万元，收治余人次，自2014年月开展口腔诊疗业务以来，始终按照上级文件精神要求，扎实开展各项工作，不断完善工作机制，提高服务水平，取得了明显的社会效应，得到了群众的普遍认可。

为此申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。

此致
敬礼
自贡市联美口腔诊所 2015年10月12日
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