失血性休克
重庆市中医院
失血性休克是指因较大的血管 破裂丢失大量血液，引起循环血量 锐减所致的休克。其特点为静脉压 降低、外周血管阻力增高和心动过 速。系最具有代表性的低血容量性 休克
失血性休克的常见病因
严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏（如肝脾） 破裂引起内出血； 各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲 张破裂等所致的消化道出血； 呼吸道出血引起的咯血； 泌尿道出血引起的血尿； 女性生殖道出血引起的阴道流血；
早期复苏选择
立即或延迟复苏
1994年Bickell等， 对598例躯干刺通伤患者分别 给予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究：
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延迟复苏者生存率高于立即复苏者 术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者。
早期复苏选择
立即或延迟复苏
2000年Turner等临床报告1 309例创伤员生存率：
腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。
失血性休克的早期诊断
传统的诊断主要依据为病史、症状、体征， 包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降( ＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg)或 脉压差减少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg· h) 、心率＞100／min、中心静脉压(CVP)＜ 5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)＜8mmHg等指 标。
止血治疗
原则上是先采用暂时止血措施，待休克 初步纠正后，再进行根本的止血措施；但是 在难以用暂时止血的措施止血时，即应一面 补充血容量，一面施行根本的止血措施
止血治疗
采用何种止血方法，应根据出血来源而定： 四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可 先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基 本纠正后，再作手术处理。 内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血 ，则应尽早进行手术。 各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行 内科保守治疗，必要时可考虑手术。
有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为
避免脑缺血，平均动脉压至少>90～110 mm Hg。对
伴有TBI的休克伤员不推荐使用“可允许性低血
压”。
广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未 进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。
复苏常用的液体种类
液体复苏种类
晶体 胶体
天然胶体 人工胶体
低血压时间
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低血压可允许维持的时间是多久？
低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。 维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全
复苏被延迟可能的时间。
但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行
过深入的研究。
输液量
限制性液体复苏的应用
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脑损伤（TBI):在死于创伤的伤员中，约60%与TBI
●生理盐水 ●白蛋白 ●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐 ●全血 ●红细胞 ●血浆
血及血制品
●林格氏液
晶
晶体液种类
等渗液
体
液
1
生理盐水 平衡盐溶液
高渗盐液
7.5%氯化钠 3%氯化钠
高渗高胶溶液
7.5%氯化钠6%右旋糖苷溶液 4.2%氯化钠+羟乙基淀粉 (霍姆)
晶
等渗晶体液不足
体
液
2
只有一过性血流动力学稳定 组织水肿 增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良
治疗
包括原发病治疗（止血）和纠正 休克（补充血容量）两个方面。
原发病的有效治疗是失血性休克 抢救成功的基础。
止血治疗
对于出血部位明确、存在活动性出血的休克 患者，应尽快进行手术或介入止血。不去设 法制止出血，只顾用输血来补充血量以纠正 休克状态，是无效和错误的，治疗出血的首 要任务是止血。在补充血容量的同时，应尽 快进行止血，否则，在不断出血的情况下， 尽管积极补液、输血，血容量仍不会恢复， 休克也不会得到纠正。
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早期复苏伤员 89.6%, 延 迟 复 苏 为 90.2%。
为什么？
几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方 法竟然得到与预料相悖的结果。
早期复苏选择
立即大量复苏
①大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术） ②在出血未被有效控制，为了提升血 压大容量液体 复苏和可以导致
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液体复苏种类
晶体 胶体
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●白蛋白 ●贺斯万汶 ●明胶 ●右旋糖酐 ●全血 ●红细胞 ●血浆
血及血制品
●林格氏液
人造胶体发展简史
1915 World WarⅠ
1
明胶 GELATI
1945 World WarⅡ
右旋糖苷 DEXTRAN
羟乙基淀粉 HES 贺斯 HAES-steril
失血性休克分级： Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%； Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%； Ⅲ级：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%； Ⅳ级：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。大 量失血定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h 内失血量超过估计血容量的一半
持续出血 血液稀释凝 体温下降
氧输送不足 凝血功能障碍 低体温
酸中毒 凝血病 低温 死亡三角
输液量
限制性液体复苏
输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，
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出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行
复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体 维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常 规液体复苏，此即限制液体复苏的概念。
降低组织氧合
晶
高渗液主要作用
体
液
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① 增加心肌收缩力 ② 快速升高血压 （数分钟即见效） ③ 改善微循环； ④ 减轻组织水肿； ⑤ 利尿； ⑥ 高渗NaCl与胶体的配伍可提高疗 效、延长作用时间
晶
高晶/高胶的作用
① ②
体
液
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扩充 容 量： 升高血浆渗透压，改善组织灌流, 减少休克能量耗竭 ； 改善微循环：恢复血容量及血流动力学，降低 外周血管阻力，改善微循环 抗缺血—再灌注损伤：减少缺血--再灌注产生 大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用ew Generation HES
2000 A Class of Its Own
人工胶体
理想的人工胶体应具备以下条件：
①扩容效能强，接近天然胶体 ②平均分子量／平均分子数(MW／MN)接近 ③过敏或类过敏反应轻或无 ④不干扰交叉配血，不影响异体血输入 ⑤无毒性：⑥无蓄积 ⑦性质稳定、价格便宜 ⑧具有携氧功能 临床常用的合成胶体有三种：右旋糖苷类、明胶和羟 乙基淀粉(HES)，它们均未能完全满足上述理想条件
实验室监测
血常规监测 动态观察红细胞计数、血红蛋白(Hb) 及红细胞压积(Hct)的数值变化，对失血性休克的诊 断和判断是否存在继续失血有参考价值。 电解质监测与肾功能监测 治疗十分重要。 对了解病情变化和指导
凝血功能监测 常规凝血功能监测包括血小板计数 、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时(APTT) 、国际标准化比值(INR)和D-二聚体。此外，还包括 血栓弹力描记图(TEG)等。
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人 工 胶 体
706代血浆 分子量 取代级 浓度 效能 时效 凝血 过敏反应 2万 0.91 6% 50% 1小时 抑制 高 6% 100% 4小时 抑制 多 右旋糖酐 7.5万/2万 贺斯/万汶 20万/13万 0.5/0.4 6% 100% 4-6小时 单纯血液稀释 低
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肾功能
剂量
急性肾衰
1000ml
监测
一般临床监测 包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神 状态等监测指标。 尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。 血压的变化需要严密地动态监测。对未控制出血的失血性休 克维持“允许性低血压”(permissive hypotention)，即维持平 均 动脉压(MAP)在60～80mmHg。 体温监测：当中心体温＜34℃时，可导致严重的凝 血功能障碍。
补充血容量（液体复苏）
液体复苏的目的 恢复有效循环血容量 保证组织、器官必需的灌注、氧 供和氧耗 维持正常止血功能
液体复苏的目的
减轻SIRS和减少MODS 维持机体水、电解质和酸碱代谢 的平衡 作为多数临床治疗用药的载体
液体复苏的发展
早期复苏选择
停下来抢救
以往常用的失血性休克复苏方法始于20世纪60年；
中分子羟乙基淀粉200／0.5﹙贺斯﹚ 有两种制剂 6％中分子羟乙基淀粉200／0.5最 大日剂量为33ml／kg，每小时最大 滴速为20 ml／kg 10％中分子羟乙基淀粉200／0.5最 大日剂量为20ml／kg，每小时最大 滴速为20 ml／kg
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规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中
主要内容是： 确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输 液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这 个过程被描述为“stay and treat”。
早期复苏选择
卷起就跑
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在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制，
大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释
可允许性低血压(permissive hypotension）：即将血 压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平 Burris等9项研究（1992—2000年）显示：
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以低血压为目标进行复苏的死亡率为20.3% 以正常血压为目标进行复苏的死亡率为60.9%
新的复苏策略已经开始向临床推荐
输液量
输 液 量
研究证实
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活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入
开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位
的压力明显相关 导致重新出血 扩张出血
血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉， 随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管