甲方（用人单位）：

地址：

项目部负责人：

工人 （以下简称乙方）于2016年1月在工地作业时，意外被

路缘石砸伤，造成左脚脚掌骨折。为妥善解决伤者所发生的医疗、生活费 用，甲乙双方本着平等协商、互谅互助的原则，依据相关法律规定，经协 商达成协议如下，共同遵守：

1、 该事故所发生的一切医药费用到本协议签订之日为止， 医药费用全 部由甲方报销支付，自本协议签订之日起甲方不再接受乙方任何医药及生

活、误工等补偿要求。

2、 双方经友好协商，同意由甲方一次性支付给乙方人民币 __________________ 的医疗生活补偿费，自签订本协议之日起三日内付清。

3、 协议双方签字后生效。补偿款支付到位后，乙方自行承担今后的医 疗费用并就此事件不得再提出任何补偿要求，同时甲方不再承担任何责任 或任何可能发生的费用。

4、 费用支付后双方不得提请诉讼和其他仲裁。

甲方（项目部）：

乙方（劳动者）： 项目负责人：

班组负责人：

签订日期：2016年 月 日 签订日期：2016年 月 日

本人 _______ 因2016年1月在福建博业建设集团有限公司翔安亭洋

协议书

乙方（劳动者）：

身份证号码：

年 月 日出生， 族

路市政工程项目部因工受伤，今收到该工程项目部支付给本人工伤赔偿费

用共计现金人民币________ 元（大写： _________ ）。本人于2016年月日

收到甲方支付的赔偿费，以此为据。

此据

收款人:

2016年月日

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料可以编辑修改使用

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