事故经过11月24日晚电厂#1机组计划停机，此时需启动热电#2炉供热电#1机发电,需完成热电#2炉与主汽母管并汽工作。

现场参与本次并汽操作的人员有热电车间专工于永志、白班班长郭子涛、运行班班长王小明和司炉孙立夫等。

11月24日15：50分，启动炉#2炉点火。

17：02分，锅炉主汽压力2.2Mpa,温度380℃。

17：05分，班长曹金富汇报电厂值长于泳准备并汽，同时通知锅炉值班员孙立夫缓慢开启炉主汽旁路门，汽机开启#1炉主汽母管疏水、电动主汽门前疏水、三通疏水。

随后，班长曹金富与热网值班员按惯例（为缩短并汽时间）到双减站开#4双减和#1双减电动门，使蒸汽流量分流。

几分钟后,专工于永志便用对讲机通知在炉主汽门就地操作的值班员孙立夫缓慢开启炉主汽门。

17：10分左右，当班司机胡忠良发现汽机主汽温度由360℃快速降至240℃，汽机自动主汽门及前轴封处冒白汽，轴向位移指示增大，盘面显示轴向位移保护动作，在场的白班班长郭子涛立即跑到机前手摇同步器至零，手关自动主汽门不成功后，就地手打危急遮断器错油阀，事故停机。

停机后，串轴表指示为1.4mm（保护正常动作值为0.7mm），轴向位移油压0.18Mpa （保护正常动作值为0.245 Mpa）,控制室显示推力瓦温为123℃。

17：40分，专工于永志、班长曹金富、郭子涛三人现场商量，一致认为表计不准，机组没有异常问题。

郭子涛提议再次启动，于、曹二人均未表示异议。

随后，由郭子涛亲自操作进行冲车启动工作。

18：50 分，#1机定速3000r/min，班长曹金富向电厂当班值长于泳汇报轴向位移指示偏大，怀疑表不准，热工正在处理，其它工况均正常。

19：00分，请示值长同意后#1机并列。

19：10分加负荷至3000kw，19：20分 #1机轴向位移指示增大至1.5mm，轴向位移油压为0.15Mpa。

此时运行人员要求检修将此保护退出，并汇报值长；经值长与热工核实后将该保护退出。

25日9：37分，#1机停机，经检查发现推力瓦严重烧损、推力盘严重磨损，汽机转子轴封、调节级和压力级第一级严重磨损，汽缸两端部汽封、隔板汽封不同程度的磨损，轴向位移保护线圈烧损, 磁力断路器执行错油阀和油压式轴向位移保护执行错油阀在工作位卡死。

暴露出的问题：1、规程中明确规定并汽暖管时间在30分钟至60分钟之间，而本次操作中仅用短短的几分钟，以至于#2炉主汽门至主汽母管段内的凝结水大量带入汽轮机，造成本次汽轮机水冲及事故。

说明热电值班人员没有认真学习和掌握规程内容，操作随意性大，事故预想工作没有进行，执行规章制度的严肃性极差。

2.、热电#2炉启动后并汽过程中，司机、司炉和在场的车间专工及其它人员，没有严密监视主要参数，在没有得到双减开门的确切消息情况下，急于下发并汽指令和操作指令；同时，在事故情况下未及时按事故停机条件进行紧急停机操作，暴露出热电车间部分职工责任心不强、大型操作随意、指挥盲目、存在侥幸心理、安全意识淡薄。

3、（1）打闸后没有准确记录转子惰走时间，没有认真听音，没有确认机组损坏情况。

（2）在轴向位移指示增大、轴位移保护发出指令和轴位移油压低的情况下，没有对保护执行机构详细检查，而是轻易怀疑表计指示不准，盲目进行第二次冲车启动。

（3）停机后推力瓦温度降至123℃，仅仅怀疑表计不准，而没有考虑到烧瓦。

（4）没有联系相关检修人员对保护系统进行彻底的全面的检查。

充分暴露出相关人员专业技术水平低下，特别是专工、班长没有起到专业技术指导、把关作用，对发生事故造成的严重后果认识不清。

4、在事故情况下轴向位移保护动作，磁力断路器执行错油阀和油压式轴向位移保护执行错油阀同时卡涩，暴露出该机组保护系统可靠性差，检修部门对该机组保护系统检查维护工作不到位。

5、事发现场人员杂乱秩序混乱，岗位责任不明确，指挥盲目，充分说明热电车间管理工作存在较大漏洞，管理需要进一步加强。

6、事发后，热电当班班长不仅没有向值长详细汇报事故现象，而是一味地隐瞒事实真相，给生产指挥、判断造成困难，人为制造障碍，严重违反安全生产相关规定，充分暴露出热电车间安全培训和安全教育工作流于形式，没有扎实开展，没有取得实效。

防范措施：1、厂部派出由宋寿春任组长、宋振华任副组长的整顿小组，进驻热电车间，理顺专业技术管理工作和安全管理工作，为今后的安全生产奠定基础。

2、热电车间内部要形成竞争激励机制，强制提高热电运行人员专业技术水平，特别是要进一步提高职工事故的判断和处理能力，同时要加强热电车间的安全管理和技术管理工作，强化职工的安全意识，以满足机组安全稳定运行的要求。

3、重大操作前，一定要做好事故预想，同时责任要明确，指挥协调要统一，工作汇报要及时准确真实，进而保证操作的安全。

（要求热电车间形成制度，并下发相应岗位严格执行。

在12月15日前完成）4、运行单位要认真组织学习有关运行规程和反事故技术措施，熟练掌握重大操作的的正确操作方法和事故的预防处理方法，以及机组事故情况下紧急停运的条件，避免类似事件的发生。

（要求发电车间、热电车间在12月15日前完成紧停条件、运行规程、反事故措施的考试工作）5、各单位要从中吸取教训，切实抓好专业技术培训工作，提高人员专业技术水平，适应安全生产工作的需要。

（各车间、各班组要根据自身特点，在12月10前制定冬季专业技术培训计划，并组织实施。

厂部将依据计划进行检查，发现有不开展的现象，厂部将严肃处理）6、由热电车间组织、生产技术科机炉专工配合，于12月7日前，制定热电锅炉并汽条件和正常操作方法，经厂领导审批后作为规程补充内容下发学习并执行。

7、机组每次启动前，必须做好轴向位移及其它保护的检查、传动工作，严禁盲目启动。

8、汽机车间按工艺要求对汽机推力瓦、前后瓦及本体动静部分和磁力断路器及油压式轴向位移保护执行错油阀等进行全面检查、修理，使之达到正常工作状态，同时加强日常的设备维护和巡视工作，避免类似事件的发生。

9、热工车间对轴向位移保护和相关仪表进行彻底检查，保证轴向位移保护的正确动作和相关仪表的准确性。

事故经过2月24日0点班，接班后204皮带机机头、机尾值班员安仲仁、曲杰检查设备正常（204皮带机机头值班员同时监护102皮带机机尾设备，203皮带机机头值班员同时监护204皮带机机尾设备）。

0:05分，204皮带机启动后，两人全面检查运转正常。

3:00分左右，值班员曲杰巡检发现203皮带机125-130米处承载托辊声音异常，汇报班长李克华。

3：05分左右曲杰到204皮带机机尾巡检，检查皮带运行正常；随后又到203皮带机检查声音异常的托辊运行情况。

3：20分左右，当曲杰回到204皮带机尾部（距尾部约10米）时，发现204皮带机停机，导料槽下皮带撕开。

而204皮带机头部值班员安仲仁于3：10分左右，在204皮带机#3滚筒处撮煤，随后到102皮带机落煤管处检查，约3：20分左右又回到204皮带机头部时，发现改向滚筒上皮带变窄，且在改向滚筒上缠绕着宽约170mm左右撕开的皮带。

安仲仁立即跑到皮带机最近拉线开关处，将皮带机紧急停机。

然后汇报调度孙洪兴。

停机后检查发现，204皮带机机尾落煤管下部导料槽与承载托辊间卡住一块竖立着的钢板。

经确认，该钢板为204皮带机尾部导料槽内导流板的一部分，大小为200×500mm左右，该导料板安装时间是2000年，原厚度是6mm，磨损减薄处现在的厚度是1.5 mm左右，磨损减薄处的长度约200 mm。

暴露出的问题1、输煤设备落料管内的导流板安装工艺存在严重隐患：焊接不牢固，导流板的上方与导料槽槽壁焊接，两侧仅用单根钢筋点焊，导流板的中间部位无支撑；导流板薄，非耐磨材料，磨损严重处易发生变形而断裂。

2、输煤设备落料管内、导料槽内的导流板、衬板都是易损件，运行、检修，作为设备的两个主人，对设备检查维护不到位，未及时发现设备的严重缺陷，未能及时消除设备的安全隐患。

暴露出输煤车间管理松弛，职工的责任心和安全意识还有待于提高。

3、输煤车间未能全面制定生产设备易磨损、易脱落（如落煤管内全部导流板、衬板等）机件的定期检查制度，同时，也没有及时地组织对输煤生产设备易磨损、易脱落机件进行全面检查处理，暴露出输煤车间安全管理、设备管理存在较大漏洞。

4、院外的输煤皮带机机头、机尾没有紧急停机事故按钮，尤其头部较高，出现紧急情况，值班员拉事故拉线不便，延误皮带停运，易造成事故的扩大。

防范措施1、输煤车间要加强安全管理、设备管理，堵塞各项管理的漏洞，将204胶带机及现场所有落煤管内的导流板、衬板等易磨损、易脱落机件进行一次全面检查，对磨损到限的导流板、衬板进行及时更换，对不牢固的导流板、衬板应及时加固，避免类似事故的重复发生。

（3月1日前完成）2、输煤车间要制定出输煤生产设备易磨损、易脱落（如落煤管内全部导流板、衬板等）机件的定期检查维护制度，根据实际规定检查周期、落实各级人员职责，并建立检查记录、处理记录。

（3月1日前完成）3、加强输煤车间生产管理，进行定期的安全、技术培训，以本次事故为主题，举一反三，组织全车间班组开展针对性的安全讨论会，强化管理人员和全体员工的责任心和安全生产意识，确保安全生产。

4、在皮带机头部及尾部加装紧急停机事故按扭，保证值班员在发现异常时，能够及时停机。

（3月20日前完成）5、各车间要深刻吸取事故教训，加强内部管理，积极组织职工开展好危险点分析查找工作，深入查找安全隐患，制定防范措施，真正做到防患于未然。

事件经过5月27日上午10:20分左右，汽机起重班接到电气车间电缆班的通知，在0.4KV厂用段配电室电缆竖井旁搭设脚手架。

在搭设到2米左右时，起重班临时工孙中江一只脚踩着旁边的厂用段1CD—15开关配电柜顶部工作，由于配电柜顶部盖板较薄，结果顶部盖板塌陷，与母线的紧固螺栓接触，造成厂用段1CD—15、1CD—16开关单相接地短路。

1CD—16开关侧面挡板烧损，母线有不同程度的损坏。

经过处理，12：20分，1CD厂用段恢复正常送电。

暴露出的问题1、电缆班班长安全意识不高，没有认真履行自己的安全职责，没有意识到搭设脚手架的工作人员会没有足够的电气方面的安全知识。

布置工作前没有进行安全技术措施交底，没有对工作现场存在的事故隐患进行分析和预测，也没有派专人到现场进行指导和监护。

2、起重班班长及负责人安全观念淡薄，安全知识缺乏。

工作前班长没有对负责人交代安全注意事项，负责人工作前也没有对工作班成员进行危险点分析。

对在带电设备附近工作时应该注意的安全注意事项认识不足，不能正确领导工作班成员安全施工。

3、起重班负责人没有履行自己的职责，对工作中存在的违章行为不能及时发现和制止。

4、起重班工作成员安全意识较差，安全知识贫乏。

尤其是缺乏必要的电气安全知识，不能意识到带电设备可能造成的危险。