严重创伤病人一般标准护理计划一、焦虑相关因素：1 预感到个体健康受到威胁，形象将受到破坏，如截瘫、截肢等。
2 疾病预后不佳，如恶性骨肿瘤、脊髓或神经受损等。
3 担心社会地位改变。
受伤后可能遗留不同程度的残疾或功能障碍，工作将可能改变。
护理措施：1 耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素。
2 对病人提出的问题（如手术、治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。
3 正确地引导病人正视伤残现实，与其共同探讨人生目标，使之身残志坚。
4 争取病人家属、朋友、工作单位及社会有关方面的理解和支持，使其解除因受伤（或疾病）后对社会地位、生活能力及经济状态等发生影响的后顾之忧。
5 向病人婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。
6 帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等。
7 为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。
8 允许病人来回踱步或哭泣，以帮助其祛除肌肉紧张。
9 当病人表现为愤怒时，除过激行为外不应加以限制。
10帮助病人总结以往对付挫伤的经验，探讨适合个体的应付方式。
11 对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。
12 利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使焦虑程度减轻。
护理目标：1 病人能说出焦虑的原因及自我感受。
2 病人能运用应付焦虑的有效方法。
3 病人焦虑有所减轻，表现在生理上、心理上的舒适感有所增加。
二、恐惧相关因素：1 死亡的威胁，如高位颈椎损伤、复合伤、骨折有严重并发症者。
2 不理解手术程度及效果。
3 不理解特殊检查、治疗，如高压氧治疗、牵引、石膏固定等。
护理措施：1 耐心听取病人的倾诉，理解、同情病人的感受，并共同分析恐惧产生的原因，尽可能消除其相关因素。
2 尽量减少、消除引起恐惧的医源性因素：（1）耐心详细地介绍特殊检查、治疗（如牵引、石膏固定）、手术等环境、程序及配合要点。
（2）对疾病的预后多给予明确、有效和积极的信息，可让治愈效果较满意的病人与其交流配合治疗的经验。
（3）危重病人抢救时，护士以娴熟的抢救技术和恰当的心理支持（如在床旁拉住病人的手），给病人治疗信心与安全感。
（4）同病室有危重病人抢救时，用屏风遮挡，或尽可能转移至单间，以避免刺激。
（5）在病室进行严格的消毒隔离措施和及时的卫生常识宣教，以消除病人被交叉感染的疑虑。
（6）向病人介绍有关的医护人员、卫生员及病友的情况。
给小儿病人以慈爱、亲切的关怀与照顾，使其消除陌生感。
3 鼓励家庭成员参与，共同缓解病人的恐惧心理，如适当的陪伴与按摩，转移注意力的交谈。
4 根据病人病情和兴趣，鼓励参加一些可增进舒适和松弛的活动，如练习深呼吸、气功等。
5 鼓励病人参加文化娱乐活动，如读书报、听音乐、看电视及下棋等。
6 对病人的合作与进步及时给予肯定。
7 利用护理手段给病人身心方面良好的照顾，从而使恐惧程度减轻，安全感增加。
护理目标：1 病人能说出恐惧的原因及自我感受。
2 病人能运用应付恐惧的有效方法。
3 病人恐惧有所减轻，恐惧的行为表现和体征减少或消失。
三、自理缺陷相关因素：1 骨折。
2 医疗限制：牵引、石膏固定等。
3 瘫痪。
护理措施：1 备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。
2 及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。
3 协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。
4 提供合适的就餐体位与床上餐桌板。
5 保证食物温度在38℃左右，软硬适中，适合吞咽和咀嚼能力。
6 指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划7 协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其能进行力所能及的自理活动。
8 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。
护理目标：1 病人卧床期间生活需要能得到满足。
2 病人能恢复或部分恢复到原来的自理能力。
3 病人能达到病情允许下的最佳自理水平，如截瘫病人能坐轮椅进行洗漱、进食等。
四、营养失调相关因素：1 限制蛋白质摄入：肾衰时。
2 贫血。
3 摄入不足：昏迷，食欲下降时。
4 机体代谢率增加：高热、感染。
护理措施：1 对肾衰病人，根据机体所需，设计合理的膳食结构。
（1）在肾衰早期：①限制蛋白时给予优质蛋白（鸡蛋、牛奶）；②有继发感染时，可从每天20g增至30-40g。
③限制食物中钾的摄入。
④大量补充维生素。
（2）在多尿期及恢复期，补充含钾和铁的食物，如橘子汁、猪肝等。
2 对脂肪栓塞病人：昏迷期间鼻饲流质。
护理目标：1 病人摄入足够的营养素。
2 病人营养状态有所改善，表现在血清白蛋白值↑，血清铁值↑。
五、疼痛相关因素：1 化学刺激：炎症、创伤。
2 缺血、缺氧：创伤、局部受压。
3 机械性损伤：体位不当，组织受到牵拉、收缩。
护理措施：1 观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。
2 减轻或消除疼痛刺激：（1）当病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口或用枕头抵住伤口。
（2）当伤口外固定过紧时，调整到能耐受的程度。
（3）当伤口有炎症时，配合医师及时换药。
（4）当病人下床活动时，用吊带托起受伤或手术肢体。
（5）维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。
（6）对需翻身的病人，应妥善保护好伤肢和术肢，避免对伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的直接压迫。
（7）帮助病人保持身体凉爽舒适，去除刺激物。
（8）进行适当的背部按摩以分散注意力。
（9）创造条件使病人有足够的休息和睡眠。
3 减轻疼痛：（1）心理方法：催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。
（2）生理方法：热、冷敷，按摩，治疗性的沐浴，必要时使用镇痛药，注意观察其疗效和不良反应。
护理目标：1 病人疼痛的刺激因素被消除或减弱。
2 病人痛感消失或减轻。
六、体温过低或高热相关因素：1 休克时血管收缩、周围循环灌注不足，导致体温过低。
2 脑缺氧致体温中枢失调，导致高热，如脂肪栓塞时。
3 感染：多为高热；但革兰阴性细菌感染引起的败血症可能为体温不升。
护理措施：1 针对引起体温异常（过低或高热）的因素予以处理。
2 密切观察热型的变化，测血压、脉搏、呼吸，每4小时1次，注意肛温、腋温及肢端的温度差，并以肛温为标准。
3 对体温过低病人的处理：（1）使用空调提高室内温度至22℃。
（2）使用升温机或取暖器对床上用物加温保暖。
（3）使用棉被或毛毯保温。
但勿用热水袋直接加温，以免增加微循环耗氧量。
（4）保持皮肤清洁干燥，如汗湿后及时更衣等。
（5）遵医嘱快速补液、输血，迅速纠正休克。
（6）遵医嘱给氧。
4 对高热病人的处理：1 配合医师积极查明发热的原因，观察热型的变化，有针对性地给予治疗。
2 减少体热产生及增加体热散失：（1）置空调房间，保持室温18-22℃，湿度50%-70%，通风透气。
（2）温水擦浴。
（3）酒精擦浴。
（4）冰敷。
（5）冰盐水灌肠。
（6）遵医嘱使用冬眠疗法。
（7）遵医嘱使用退热剂。
采取降温措施半小时后复查体温，并继续观察其变化：>37.5℃，每天测3次；>38.5℃，每天测4次；>39℃，每天测6次。
3 减少发热给身体造成的影响：（1）做好个人清洁卫生：沐浴、擦浴、更衣、换床单，避免着凉和褥疮。
（2）保证水分的补充。
（3）保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油，以防口腔炎及口唇干裂。
（4）给予清淡且易消化的高能量、丰富维生素的流质或半流质饮食，保证营养的摄入。
（5）高热者卧床休息，吸氧。
护理目标：1 病人体温趋于正常。
2 引起病人体温异常的因素被解除或得到控制。
七、体液过多相关因素：急性肾衰时，肾排尿量减少，水钠摄入相对过多，高分解代谢增加内生水.护理措施：1 配合医师查明引起体液过多的原因，并作相应处理。
2 监测中心静脉压、体重、尿量，观察伴随症状，以了解体液过多的程度。
3 监测E4A、心电图，结合临床表现（有无腹胀、软弱无力、脉率快等），了解有无低钾等电解质紊乱。
4 严格记录24小时出入水量，对肾、心功能差者限制液体摄入，遵循量出为入原则。
5 限制含钠食物的摄入，以减轻水肿。
6 遵医嘱正确使用利尿剂，输注甘露醇等高渗液体时严防外渗。
7 加强基础护理，每2-3小时翻身1次，以促进血液循环，使所有组织得到充分的营养，否则水肿部位以及病人体重会使某些部位的血液循环受限制，而易造成组织坏死，形成褥护理目标：1 病人水、电解质趋于平衡。
2 病人未因体液过多出现并发症。
八、组织灌注量不足相关因素：1 创伤性休克引起肾组织灌注量不足。
2 创伤性休克及再灌损伤。
3 脂肪滴入血。
护理措施：1 监测尿量及比重、血压、脉压差、脉搏及肢端温度，是了解组织灌注量不足的程度。
2 配合医师查明引起组织灌注量不足的因素，并作相应处理。
1）扩容、增加血容量，改善休克。
（2）及时应用血管活性物质，尤其是扩血管药物，改善肾脏缺血。
（3）正确使用抗脂栓药物，并注意合理配伍。
3 抬高伤肢，保持四肢温暖，但不应使用热水袋等外热源，以免烫伤及增加微循环耗氧。
4 消除或减少各压力点，以促进血液循环。
（1）保持人体各关节功能位置。
（2）指导正确的功能锻炼。
（3）避免石膏边缘过紧，在骨突出部位垫好衬垫等。
5 严格记录出入水量，并计划输液，防止液体输入过快、过多。
护理目标：病人组织灌注量得到重点观察和纠正。
九、气体交换受限相关因素：1 创伤后致ARDS。
2 创伤后致脂肪栓塞综合征。
3 各种原因致组织缺氧和CO2潴留。
护理措施：1 观察病人呼吸性质、节律、频率、深度，有无紫绀，以了解气体交换受限程度。
2 配合医师积极查明导致气体交换受限的因素并给予针对性处理。
3 协助和指导病人预防呼吸困难的有关知识。
4 保持呼吸道通畅：（1）鼓励清醒病人咳出呼吸道分泌物，对意识障碍者及时抽吸，并备气管切开包于床旁。
（2）雾化吸入。
（3）妥善的姿势：①清醒病人，病情允许下采取坐卧式可使胸部扩张到最大，并使痰容易咳出。
②意识障碍病人，可采用仰卧位并去枕平卧头偏向一侧，以利分泌物流出不引起窒息。
也可采用半俯卧位，不用枕头，下颌向前向上抬，如此可预防舌头往后缩，且可使液体从口内流出。
③协助卧床病人每2-3小时翻身1次，并辅以拍背，以促进整个肺扩张，排出痰液。
（4）有效的咳嗽。
5 增加换气效能：（1）鼓励病人深呼吸及吹气球。
（2）少食多餐易消化食物，避免食用产气食物，以预防腹胀，避免呼吸受影响。
（3）衣服宽松，被褥松软。
6 供给充足新鲜空气。
（1）保持房间通风良好。
（2）调节室温于18-22℃，湿度为50%-60%。
（3）病床靠窗。
7 减少身体耗氧量。
（1）维持体温在正常范围内。
（2）控制情绪。
护理目标：1 病人呼吸道通畅，能自行排痰或人工吸痰彻底，无明显痰鸣音。
2 病人气体交换得到改善，无明显紫绀。
3 清醒病人获得预防呼吸困难的知识。
十、有皮肤受损之危险相关因素： 1 局部持续受压：瘫痪、牵引、石膏、大手术后不能自行变换体位。