抵押合同号
抵押土地面积
抵押房屋建筑面积
土地取得方式
土地用途
房地产权证号
房屋用途
□住宅 □非住宅
申请人保证申请登记的房地产无权属争议，对其提交的有关资料和反映情况的真实性负责。若有隐瞒、欺骗、编造、申报不实等蒙混登记行为，申请人自愿承担法律责任及相关经请人：（盖章、签字）
重庆市土地房屋抵押登记申请书
申请登记的类别：□一般抵押登记 □在建工程登记 □最高额抵押登记
□预购房品抵押预告登记 □房屋抵押权预告登记 □抵押注销登记 □抵押变更登记
抵押房地产座落
申请人
（抵押人）
名称
地址
联系电话
代理人
名称
地址
联系电话
申请人
（抵押权人）
名称
地址
联系电话
代理人
名称
地址
联系电话
债务合同号
（抵押权人）
申请日期： 申请日期：
《土地房屋抵押登记申请书》填写基本要求
（1） 申请书由申请人或其代理人填写；
（2） 申请书如实填写，确属不填的栏目用“/”填充；
（3） 土地登记申请人在填写完《土地房屋抵押登记申请书》后，应在申请书签名盖章。