附表二
工程质保金支付申请表
一、施工单位基本情况（由施工单位填写）：
合同名称
合同号
施工单位名称 合同金额 合同结算金额 质保金金额
小写：23349.2元
工程验收时间 质保到期时间 质保金金额 比例：5%
小写：23349.2元 贰万叁仟叁佰肆拾玖元贰角
申请理由：
我司已按时供货，该项目已正常使用，期间如出现任何问题，我司 均积极配合，现质保期已到，特申请收取质保金。
施工单位（公章）： 项目经理签字： 年 月 日
二、业主部门会签（在质保期内有无遗留的质量问题尚未解决，有无涉及费用扣除，请确认）
物业部意见：
负责人： 工程技术部意见：ຫໍສະໝຸດ 专业工程师： 成本控制部意见：
负责人：
附表二 负责人： 其他部门意见：
负责人：