顺德新世纪医院入院通知单
于一体的专业专男科医院。

住院号：
病人姓名：
性别：出生日期：年龄：
工作单位及住址：民斿
新农合号：门（急丨诊诊断：
入院途径：1、急诊2、门诊
意外伤害：是否
医疗付款方式： 1 、自费2、新农台3、医保4、其他
预交费用：元
联系电话 :就诊科室：医师
入院时间：年月曰时
办理住院手续前，请详细阅读以下内答：
1、住院实行实名制，入院后姓名无法更改。

患者或家屌必须如实填写个人相关资料，若
用非实名等而造成的各种后果，医院不负任何责任。

2、住院处按规定收预交金，请妥善保管预收金收据，出院时交回住院处，凭预交金收据办
理出院手续。

3、参加职工医疗保险，工伤保险、新城镇医疗保险、新型农衬合作医疗，离休人员及享
受特殊医疗待遇人员应提供相应证件，并在住院时办理相关手续。

如因个人原因，未办理
相关手续，导致不能报销及享受优惠待遇，责任自负。

患者或家属签字：
签字日期：年月曰
来源：顺德新世纪医院。