• 大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们在这里有什 么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏拉：“我们这 里都安全吧？”
• 二厨乌苏拉：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这 里很安全，就继续做饭。
• 机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。 • 管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮
• 后记：巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效，此后的 40年，这个公司再没有发生一起海难。
• 这就是沉船的倾诉。讲完这个故事，在沉重的叹息之后， 我们获得了什么启示呢？
小错与大祸 • 我们不难推断这个灾难是如何发生的：
• 台灯被理查德私买回来后，并没有人制止这件事，同事找他时 又把台灯随手打开。负责安全巡视的人又漏掉了这个正在肇事 的房间。实际上，由于底座太轻，开着的台灯在船只的颠簸中 掉到了地上，在地毯上点燃了第一个火苗。然后，火苗慢慢爬 上桌腿、桌布、床单……房间过热，电路烧断，出现跳闸，电 工却对这个重大的危险信号习以为常，问也不问就随手把闸合 上。因为房间里的消防探头被拆掉了，新的尚未安装，所以无 法报警，火苗静悄悄地肆虐着。焦糊的气味传了出来，三管轮 闻到了，就直接打电话给厨房，厨房觉得没问题，却没有一个 人追究不良气味从何而来。下午几乎所有人员都离开岗位，去 了厨房；晚上，医生放弃了日常的巡检，就放弃了发现问题的 一个机会，就连值班的电工也私自离岗！最后，当大火被发现， 着火的房间已经被烧穿，水手区的门被绑死了，怎么也进不去， 消防栓锈蚀打不开，无法灭火，闭门器和救生筏被牢牢绑住， 无法逃生。而这些问题船长在此前根本没有发现，因为他没有 看甲板部和轮机部的安全检查报告。
• 二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓 锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。
• 船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板部和轮机部 的安全检查报告。
• 机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头 连续报警。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判定探头误 报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。
• 于是，“环大西洋”号就这样沉没了！
• 这个灾难难道就不能避免吗?事实上，完全可以避免！
• 我们可以假设：如果台灯没有被买回来；如果回船后使用 台灯被人制止；如果服务生不随手扭开它的开关；如果安 全巡视亲自走进房间看看；如果电工在发现跳闸时检查一 下电路，仔细找到跳闸的根源；如果机匠上午发现误报警 后立刻安装上新的消防探头；如果发现气味不对的马辛自 己走走；如果厨房仔细检查一下；如果管事注意督促人们 应该时刻坚守岗位；如果医生晚上照常巡诊，走上一圈； 如果出事时电工不私自离岗；如果锈蚀的消防栓在出海之 前就被更新，可以使用；如果闭门器及时修理，可以打开； 如果救生筏没被绑住；如果船长认真审阅安全检查报 告……哪怕只有一个人尽到了责任，那么这场火灾根本不 会发生！
• 所以，我们必须赞同写在纸条上的话：“我们每个人都犯 了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。”
• 他们的小错误在于:
• 漠视纪律，违反规定；事不关己，高高挂起，错过把安全 隐患消灭在萌芽之中的最佳机会；敷衍了事，甚至是采取 错误的处理方式；散漫拖延、心存侥幸；找借口，工作安 排不力 ；对待工作没有负责到底的精神；偷懒、 盲从、 粗心大意、经验主义；道听途说，没有实地调查的精神； 对待工作不严肃，没有安全意识；主观臆断、脱离岗位、 分工混乱、严重渎职……
每个人只错了一ห้องสมุดไป่ตู้点
二〇一三年五月
在巴西桑托斯的海顺远洋运输公司门前， 立着一块高5米宽2米的石头，上面密密麻 麻的葡萄牙文字，记述着一个让人心情沉 重的真实故事。
40年前的一天，海顺远洋运输公司收到 “环大西洋号”海轮发出的求救信号。当 救援船赶到出事地点时，“环大西洋号” 已经消失了，21名船员也不见了，海面上 只漂着一个救生电台，还在有节奏地发出 求救的摩氏码，救援人员望着平静的大海 发呆，实在不明白这么先进的船在这么平 静的大海上怎么会出事。这时有人发现电 台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子， 发现一张纸，21种笔迹是这么写的：
• 一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯， 想给妻子写信时照明用。
• 二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯 底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。
• 三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有 问题，就将救生筏绑在架子上。
• 二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用 铁丝将门绑牢。
忙做饭，晚上会餐。 • 医生莫里斯：我没有巡诊。 • 电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。 • 最后是船长麦凯姆写的话：19点半发现火灾时，理查德和
苏勒房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火 情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人 都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错。
• 看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样 的寂静，大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。
每个人只错了一点点
• 点评：
客观上，对于人类很多悲剧，我们都无法找到所 谓的罪魁祸首，而是在于整个系统出现了错误。这就 好比二战的爆发不能都归咎于希特勒的出生。而系统 的错误，又往往只是因为每个环节都出现了小小的偏 差！
几点启示
1、石油天然气行业是一个“高危行业”，其生产的各个领域和环 节都存在“风险和不确定因素”，必须牢固树立安全意识，始终坚持 “安全第一，预防为主”的理念。
• 机匠瓦尔特：我就是瓦尔特。 • 大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会儿拿给你们。 • 服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，
坐了一会儿，随手开了他的台灯。 • 大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全
巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句“你们的房间 自己进去看看”。 • 一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。 • 二水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。 • 机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前 也出现过的现象，没多想，就将阀合上，没有查明原因。 • 三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有 问题后，又让机舱打开通风阀。