经皮肾镜术规范化操作流程一、适应证1)所有需开放手术1干预的肾结石,包括完全性和不完全性鹿角结石、≥2m的肾结石、有症状的肾露或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。

2)输尿管上段14以上、梗阻较重或长径15m的大结石;或因息肉包裹及输尿管迁曲EL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。

3)特殊类型的肾结石,包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。

二、禁忌证一般禁忌证包括:未纠正的全身出血性疾病重心疾病和肺功能不全,无法承受手术者,及未控制的糖尿病和高血压者。

服用阿司匹林等抗凝药物者,需停药1-2周,复查凝血功能正常方可以进行手术。

其他禁忌证包括1)盆腔游走肾或重度肾下垂者2)未接接受治疗的急性尿路感染或伴有肾结核。

3)结石体积巨大,估计一定合理次数的PNL无法取净的鹿角形结石;鹿角形结石合并需要治疗而估计无法通过经皮肾镜有效纠正的肾脏解剖畸形者。

4)肾后型结肠。

5)潜在有肾脏肿瘤患者。

6)妊娠。

7)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者,但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位进行手术三、术前准备上尿路结石的病人常伴有肾功能的损害,从而出现水、电解质和酸碱失衡，也常有心管系统、代谢、造血系统的异常。

此外,结石与感染的并存，导致结石病人术中及术后容易出现发热、寒战、呕吐等症状,感染严重的病人还可出现感染性体克。

由于病人个体性差异较大,PCNL 对体位及设备的要求特殊，麻醉前应该根据病病人的病情及手术的特殊要求选择更为合适的麻醉方注。

因此，在手术前对病人的病情进行评估,全面了解病人全身情况及心、脑、肺、肝肾等重要器官的功能,注意体温、血压、脉搏、呼吸以及血尿常规、血生化、血气分析、凝血功能,心脏功能等检查结果,明确病人术前身体状况,并给予相应的治疗。

这些施能够显著提高病人手术的安全性、减少术后并发症、缩短病人的康复时间。

ー)基础状态营养不良、明显贫血、低蛋白血症能够降低麻醉和手术耐受力及术后免疫力。

营养不良的病人术前应尽可能经口补充营养,但如果时间不允许,可以少量多次输血及补充营养液,但是治疗过程中应注意营养液的热量和容量、并维持水、电解质及酸碱的平衡。

成人血红蛋白<80g/L,麻醉时有发生休克的潜在危险,术前应尽可可能纠正。

对于年龄超过70岁的老年病人,还应重视正常血容量性贫血的纠正。

另外,上尿路结石合并肾功能不全的病人,常因促红细胞生成素的减少导致贫血，术前应特别注意血红蛋白的含量。

二)高血压高血压病人的麻醉安全性取决于是否伴有重要器官的继发损害及其损害程度,包括大脑功能、冠状动脉供血、心肌功能和肾功能等改变。

降压药物的使用是术前准备的的重点。

1.舒张压持续>90 mmhg的病人,无论年龄大小均应给予降血压治疗,待血压正常或收缩压低20%后方可进行手术。

2.舒张压> 110mmhg的病人,降血压治疗必须持续到手术当日,以预防术中因血压的波动而诱发心力衰竭或脑血管意外等特殊状况。

3.长期降血压治疗的病人,不能突然停药,否则病人内源性儿茶酚胺敏感性的增高可能引发高血压、心动过速、心律失常和心肌缺血等严重意外。

4.高血合并肾功能损害的病人,需谨慎考虑麻醉药物的种类和剂量。

5.高血压合并心肌缺血的病人,需加强心肌缺血的治疗,近期有发作者,应延期手术。

6.长期服用利尿降压药和低盐饮食的病人,需注意血钾和血钠的监测,如有异常应积极治疗。

(三)心血管疾病1.术前心电图提示有ST段改变或心肌肥大的病人,应行超声心动图检查,了解心脏结构和心功能的情况,必要时可行冠状动脉造影检查了解冠状动脉的情况,如有需要可先放置冠状动脉内支架再考虑手术。

2.术前心电图有心律失常的病人,应做24小时动态心电图( Holter)和超声心动图检查,了解心律失常的程度和心功能情况,如有需要可在术前给予抗心律失常的药物,严重者可考虑先行射频消融治疗3.术前注意询问病人有无服用非甾体抗炎药(NSAD)及抗凝药。

阿司匹林在择期手术前应至少停用5~10天,在手术后48-72小时再恢复使用,其他NSAID在手术前至少停用48小时。

对于术前没有停药病人,停药之后需复查出凝血时间,直至恢复正常后才能进行手术。

(四)呼呼吸系统疾病PCNL的实施需采用俯卧位进行手术,麻醉过程中呼吸的管理监测是非常重要的环节之一。

因此,术前呼吸系统疾病的控制是麻醉能够有效进行的关键。

1.术前应禁烟;术前3天应用有效的抗生生素控制急、慢性肺部感染。

2.阻塞性肺功能不全或听诊支气管有哮鸣音的病人,需给予氨茶碱、肾上腺素等支气管扩张治疗。

3.哮喘经常发作的病人,术前可给予肾上腺皮质激素和平喘治疗。

4.肺心病伴有右心衰竭病人,术前需给于洋地黄、利尿药物、吸氧、降低肺血管阻力等治疗。

5.对于呼吸功能减退的病人,平用椎管内阻滞,当麻醉阻滞平面上移,不仅循环功能受抑制,呼吸功能受限制。

因此,麻醉方式首选气管内插管全身麻醉,保持呼吸道通畅。

(五)肾功能损害麻醉药物的抑制、手术创伤、低血压或脱水等因素,都能导致肾血流减少并产生肾毒性物质,此可造成暂时性肾功能减退,如果术前已存在肾功能异常其损害将更为显著。

1.术前补足血容量,防止因血容量的不足导致肾缺血。

2.避免使用血管收缩药,必要时可选用多巴胺。

3.保持充分的尿量,术前静脉补液,必要时给予呋塞米。

4.避免使用肾毒性药物和经肾排泄的药物,如造影剂5.控制尿路感染,如尿常规及尿培养检查均提示有细菌存在,术前应选用敏感的抗生素治疗,但如尿培养检查结果为阴性,手术当日也应选用抗生素预防感染。

6.部分病人因合并肾功能不全,术前需要行血液透析治疗,术前需了解血液透析的方法和时间,特别是进行肝素化透析治疗的病人,要密切监测其凝血功能,尽量采用无肝素化或低分子肝素化透析治疗。

四：手术步骤1、定位：我院现普遍采用B超定位。

为更好的显示肾脏集合系统，可先逆行输尿管插管留置输尿管导管。

在B超定位下直接穿刺目标肾盏。

2、穿刺：穿刺点可选择在12肋下至10肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。

穿刺针未见尿液流出或抽吸也未见尿液流出应避免盲目扩张。

3、扩张：采用筋膜扩张器逐级扩张。

扩张前建议B超下观察导丝位置是否正常。

4、碎石取石：钬激光、气压弹道、EMS碎石清石系统。

碎石取石过程避免损伤肾盂粘膜以免出血影响视野操作。

清石时应遵循先肾盏结石后肾盂结石、宁可多期不可过久清石、宁可多通道不可大角度。

五、围手术期出血出血原因及表现⑴PCNL术中出血多为静脉性出血,可能是新建立通道的少量渗血或损伤肾盂肾盏黏膜小血管所致,一般不影响手术操作。

轻者表现为使用灌洗液冲洗时引出血性液体,停止冲洗时出血停止;重者表现为无论冲洗与否,都经穿刺鞘引出深暗红色血性液体。

术中动脉性出血多较严重,通常与以下因素有关:①穿刺点选择失当,扩张导致围绕肾盏漏斗部的肾段动脉损伤;②术中操作失当,扩张过深致对侧肾实质损伤,碎石摆动角度过大引引起盏颈斯裂,肾盂、肾盏穿透伤等;③多通道或长时间操作;④合并血管疾病(三高)、严重泌尿系感染、肾功能不全凝血机制障碍等。

⑵PCNL术后近期出血多由术中出血延续而来,对术中未能及时处理的动脉性出血,术后需严密观察,如出现以下表现值得注意:①术后肾造管引流液为鲜红色且进行性加深,或反复堵塞造瘘管;②堵塞或钳夹造瘘管后出现患侧腰部剧烈疼痛;③周期性肾出血(出血间隔5-9天);④术后膀胱内大量血凝块形成⑤血流动力学不稳,血压、血红蛋白、红细胞比积进行性下降,脉博进行性加快;⑥拔出肾造瘘管后伤口滲血不止,压塞无效;⑦拔出肾造瘘管后血尿持续不退,尿中反复出现血凝块。

术后近期还可因留置导管刺激,残留结石和继发感染等。

术后近期还可因留置导管刺激、残留结石和继发感染等引起出血,这些出血通常较轻,无需特殊处理⑶术后远期出血需注注意肾段、叶间血管及其较大分支的损伤,形成假性动脉或动静脉接,迟发性破裂引起出血。

除上述容易观察到的出血外,还需警惕腔内不可见的失血,如肾周血肿形成。

形成肾周血肿的原因包括:(①穿刺点选择不当,损伤肋间血管和肾实质血管;2扩张失当,损伤肾实质,引起穿孔或肾实质撕裂:③术中灌洗压力过大,或术后引引流不畅导致肾实质破裂伤;④碎石术中操作粗暴造成肾实质撕裂。

肾周血肿常常表现为血红蛋白下降与实际出血量不相符,术后腰部胀痛,发热与专科体征观察不相符。

借助超声可明确诊断。

⑷在极端情况下还应注意肾破裂的情况发生,外源性灌洗张力过大,或内源性动脉出血造瘘管夹闭均可导致肾盂内压急剧增高,对于积水肾、蟹痕肾和肾实质存在病变的患肾,可能出现肾破裂。

出血的处理轻微出血不影响操作者可继续手术取石。

当术中出血导致视野不清而影响操作时,可暂时封闭通道,使用止血药,等待10-20分钟,出血停止可继续手术;如出血未能停止,应及时终止手术,避免视野不清取石效率低,手术失血量多,同时增加其他损伤的可能性。

此时,可置入与穿刺鞘相应的肾造瘘管后夹闭30-60分钟,肾内形成血凝块压迫破裂静脉而止血。

出血停止1-2周后再行二期经皮肾镜取石术动脉出血常表现为颜色鲜红伴血凝块形成,夹闭造瘘管出现腰痛、血尿并血凝块,血流动力学不稳,出血持续或周期性出现,迁延不愈。

若考虑穿刺通道动脉性出血,可经造瘘管留置气囊导尿管,气囊注水2~4ml,牵拉并于皮肤穿刺孔处缝合固定,压迫肾皮质通道达到止血目的。

对对明显可见的动脉性出血可采取镜下激光或电刀烧均止血,肾动脉血管造影加超选择检止血,必要时开放缝合止血,甚至肾切除。

六：围手术期感染控制及预防尿脓毒血症即由与路感染引起的脓毒血症。

当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS）即可诊断为尿脓毒血症。

SIRS 的诊断标准包括:①体温>38℃或<26℃;2)心率>90次/min;③呼吸>20次/min或PaCO2<32.25mmHg;④术后白细胞>12×10°/L或<4x10°/L。

上述4项标准符合≥2项者诊断成立。

尿血症的主要致病菌为革革兰阴性菌⑴术前危险因素：含致病菌的尿液、包裹致病菌的结石、女性、年龄、细菌产生内毒素的浓度、截瘫患者、糖尿病患者、肾功能不全患者、结石负荷较大患者。

⑵术中危险因素：肾盂内致病菌的存在、穿刺尿液浑浊、肾盂内压、手术时间。

建议术中控制灌注冲洗压力及流量，避免手术时间较长，行结石和肾盂内尿液培养。

⑶术后危险因素：合理选用抗生素、管道通畅。

感染预防⑴应对病人一般状况进行评估和矫正：控制血糖、通过引流改善肾功能。

⑵对于结石负荷大、尿培养阳性等高危患者应预防性使用抗生素⑶术中发现重度感染及脓肾应避免一期手术，留取肾盂内尿液行培养后有效引流后择期二期手术，并合理应用抗生素控制感染。