电力第一种工作票-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
电力第一种工作票
单位______________________________ No. _______________
1. 工作负责人（监护人）________________ 班组
______________________
2. 工作班组人员（不包括工作负责人）
______________________________________________
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _________共______人。

3. 工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）
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_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________
自__________年__________月__________日__________时__________分
至__________年__________月__________日__________时__________分
6. 安全措施（必要时可附页绘图说明）
6.1 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（保险）（包括分支线、客户线路和配合停电线路）
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6.2 保留或邻近的带电线路、设备
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6.3 其他安全措施和注意事项：
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_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
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时______分
工作负责人签字__________________ __________年______月______日______时______分
工作班组人员签字
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9. 工作负责人变动情况
原工作负责人___________________变更____________________为工作负责人工作票签发人签字__________________ __________年______月______日______时______分
10. 工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）
______________________________
_____________________________________________________________________ _______________________________________________________工作负责人签字____________________
11. 工作票延期
有效期延长到__________年______月______日______时______分
工作负责人签字__________________ __________年______月______日______时______分
工作许可人签字__________________ __________年______月______日______时______分
12. 工作票终结
12.1 现场所挂的接地线编号___________________________共______组，已全部拆除、带回。

13. 备注
（1）指定专责监护人____________________负责监护
_________________________________
_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ______________（地点及具体工作）
（2）其他事项
___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ____________________。