附录B
（资料性附录）
电力线路第一种工作票格式
电力线路第一种工作票
单位编号
1.工作负责人（监护人）班组
2.工作班人员（不包括工作负责人）
共人3.工作的线路名称或设备双重名称（多回路应注明双重名称）
5.计划工作时间：
自年月日时分至年月日时分
6.安全措施（必要时可附页绘图说明）
6.1 应改为检修状态的线路间隔名称或应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（包括分支、用户线路和配合停电线路）：
6.2 保留或邻近的带电线路、设备：
6.3 其他安全措施和注意事项：
工作票签发人签名年月日时分
工作负责人签名年月日时分收到工作票
8.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施
工作班组人员签名：
9.工作负责人变动情况
原工作负责人离去，变更为工作负责人。

工作票签发人签名年月日时分
10.作业人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）
工作负责人签名
11.工作票延期
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12.工作票终结
12.1 现场所挂的接地线编号共组，已全部拆除、带回。

13.备注
（1）指定专责监护人负责监护
（人员、地点及具体工作）（2）其他事项。