P1 营养失调:低于机体需要量 与进食量减少有关
P2 焦虑：与担心病情及预后有关
P3 特殊药物的使用（西地兰） P4 清理呼吸道低效 与术后痰多、咳嗽无力有关
P5 有引流效价降低的危险 与引流管受压有关
P6 舒适的改变 与手术创伤、留置引流管有关
P7 疼痛 与痛风、手术创伤大有关
P8 进食方式的改变 与术后留置胃管有关
PE: T 36.0℃ P 69次/分 R 19次/分 BP 110/80mmHg 神清，精神可，呼吸平稳，口唇 无紫绀，步入病房，听诊双肺呼 吸音粗，未闻及干湿啰音，律齐， 双下肢无水肿。
入院诊断
食 管 下 段 癌 心 律 失房 常颤
—
2011 8.30 10:00
患者约于20天前无明显诱因下出现进食哽咽感 ，尤以进食硬食及进食较快时易发生，外院胃 镜及食管吞钡检查提示：食管癌。转入我科诊 治，遵医嘱予以强心、利尿、营养心肌等对症 处理。
周琼 雷欣 朱彬 陈方方 范瑛瑛 方娜娜 葛曼曼 吴先刚 陶训功
内容概要
病史回顾 相关知识介绍
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护理诊断及护理措施 出院指导
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姓名：王明义 住院号：684906 年龄：56岁 性别：男 床号：4床 科别：胸心外科 入院日期：2011年8月30日10时 专科情况：约于20天前无明显诱因下出现进 食哽咽感，尤以进食硬食及进食较快时易 发生，并偶伴有胸骨后疼痛。
食管的解剖分段
颈段:食管入口至胸骨柄上沿。 胸段: 胸上段 胸中段 胸下段 腹段
临床表现
早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三 感一痛 三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感 一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉 摩擦样疼痛
临床表现
• 典型症状（中晚期）： 进行性吞咽困难 难咽干的食物— 半流质— 水 和唾液不能咽下
9.09 04:00
患者烦躁，主诉伤口疼痛，全身不适，难以 入睡，通知医生，遵医嘱予以安定10mg肌 注,06:00患者安静入睡。
9.10 08:00
患者主诉双下肢关节酸痛,活动受阻,为明确诊 断,请风湿免疫科会诊，会诊结果为：痛风。遵 医嘱给予对症处理。
9.13 08:00
协助医生予以拔除胃管，无不适主诉。
临床表现
• 外侵症状： 1.侵犯食管外组织－持续胸背痛 2.侵犯喉返神经－声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节－Horner综合征 4.侵入主动脉－大呕血 5.侵入气管－食管气管瘘
辅助检查
1 Ｘ线检查
2
脱落细胞检查
3 食管镜检查
4 ＣＴ或EUS检查
Ｘ线检查
• 早期食管癌Ｘ线表现： ①食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中 断 ②小的充盈缺损 ③局限性管壁僵硬，蠕动中断 ④小龛影 • 中晚期食管癌Ｘ线表现： 明显的不规 则狭窄和充盈缺损。
P9 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关
P10 知识缺乏 缺乏手术前后配合知识
P11 有感染的危险 与抵抗力降低有关
P12 潜在并发症：吻合口瘘
P1
营养失调：低于机体需要量 与进食减少有关
Ia
8.30 10:00
术前鼓励患者进食高热量、高蛋白、丰富维生素 易消化的半流质饮食。 术后评估病人身体状况，遵医嘱给予经静脉补充 液体、电解质并提供肠内营养，做好相应护理。
Id Ie
9.08 08:00 O:患者主观感觉良好，稍能适应现状
P7
9.09 04:00
疼痛：与痛风、手术创伤大有关
Ia
观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。
Ib
让病人尽情表达疼痛的感受，并表示理解给予鼓 励性语言。
遵医嘱给予止痛剂如凯纷。
Ic
Id
当病人咳嗽咳痰时协助或指导病人及其家属用双手按 压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛
遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清,盐酸氨溴索。 指导病人痰多粘稠难咳时多饮水，以稀释痰液， 并遵医嘱每天进行超声雾化吸入（tid)，指导 病人有效咳嗽。 病情严重的患者应卧床休息，保持室内空气通 畅，维持适宜温度。
Ib
Ic
Id
9.10 08:00 O：患者能进行有效咳嗽
P5 有引流效价降低的危险：与导管受压折曲滑
舒适的改变：与手术创伤、留置各种引流管 9.05 16:00 有关
P6
Ia
Ib Ic
解释病情，使其了解卧床的必要性及引流管存在的 重要性，做好心理指导。 帮助病人翻身拍背，保持切口敷料干燥，促进患 者舒适。 通过听音乐等方式转移患者注意,注意倾听患者的 需要。 心电监护时定时更换氧饱探头和血压袖带 做好生活护理，保持床单位和病室环境整洁
病理形态 中晚期食管癌
髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各 层及全周，切面灰白色 蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状 溃疡型：癌肿形成溃疡，深入肌层，阻 塞程度较轻。 缩窄型（硬化型）：环形生长，较早出 现阻塞。
扩散及转移
• 直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而向 上下全层浸润，侵袭临近器官。 • 淋巴转移：主要转移途径 ，粘膜下淋 巴管—区域淋巴结。 • 血行转移：较晚 。
带网气囊食管脱落细胞检查
• 早期病例阳性率可达90%95% • 适用于普查或早期诊断
食管镜检查
• 对临床高度怀疑而又未能明
确诊断者，应尽早作食管镜
检，并取活组织检查 。
ＣＴ或EUS检查
• 了解食管癌浸润层次、向外 扩展深度
• 有无纵隔、腹腔脏器或淋巴 结转移 • 对估计手术切除可能性有意 义
严格按医嘱给药
Ib
密切观察心率、心律及心电图的变化 观察病人有无心律失常的表现，倾听病人主诉，有 无黄绿视，恶心呕吐等胃肠道反应.
Ic
Id
一旦发现洋地黄中毒，应及时予以抢救
9.14 11:00 O：患者在用药期间无不适主诉
P4
9.06 16:00
清理呼吸道低效：与术后痰多、咳嗽无力有关
Ia
病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰 是否顺畅。
9.14 08:00
协助医生予以拔除胸管、尿管，伤口无渗血， 予以胸带加压包扎。
辅助检查
心电图
影像学检查 实验室检查
异位心律—房颤 ST—T段改变
常规超声心动图 食道吞钡摄片 电子胃镜检查 消化道造影
WBC:15.8↑ NEUT%:90.5 ↑ HGB:165 ↑ MPV:1GLU:8.17 ↑ CO2结合力：33.6 ↑
P9
9.06 09:00
有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
评估病人病情，卧床期间Q2H抬臀减压。
保持床单位的平整洁净，做好皮肤护理并在骨隆 突出用酒精或红花油按摩 定时给病人翻身拍背，穿棉质衣服，搬动病人时 避免拖，拉，拽等。 加强营养
Ia
Ib
Ic
Id
9.14 08:00 O：患者皮肤完好无破损
9.03 10:00
9.05 07:00
手术
患者T 36.2℃,P 68次/分,R 19次/分,BP 120/90mmHg，护送入手术室。
患者 术后安返病房，神情，呼吸平稳 ，氧气5L/min吸入,SPO2 99%,伤口无渗血,尿 管、引流管均在位,畅,静脉镇痛在位,床边心 电监护示:房颤,下病重通知。 患者神清，呼吸平稳，氧气吸入中，SPO2 98%， 伤口无渗血,尿管、引流管均在位,畅,低坡卧位, 床边心电监护中，鼓励咳嗽，行雾化化吸入， 遵医嘱予以NS 100ml,10%KCL 20ml 20d/min 鼻 饲中,静脉输血浆,无不适主诉。
9.09 06:00 O：患者主诉疼痛有所减轻
P8
9.06 08:00
进食方式的改变 与术后留置营养管有关
Ia
妥善固定营养管，保持其通畅，定时用20ml温 开水冲洗。 药丸经研碎注入营养管。 控制营养液的质量、浓度、速度以及温度。
Ib
Ic
Id
每天给予口腔护理，密切观察病人有无腹部症 状。
9.12 08:00 O：营养管通畅在位
解剖 生理
流行病学
病因学 病理形态
扩散及转移
临床表现
流行病学
我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位 癌死亡的第二位，仅次于胃癌。 我国是世界上食管癌高发地区之一， 华北地区发病率最高，以河南省 占首位。 食管癌死亡率以男性为高，男女之比 约为2：1。 Contents 发病年龄多在40岁以上。
病因学
常规超声心动图： 升主动脉硬化 心房扩大 左室充盈异常 心房颤动
食道吞钡摄片
钡剂进入食道顺利，梨状窝未见明显积钡， 食道下端（膈肌旁）可见明显充盈 缺损影，粘膜破坏，其上食道扩张，见 逆蠕动，余段食道未见明显异常。 印象：食道下端（膈肌旁）占位性病变， 建议电子胃镜检查。
电子胃镜检查
门齿35cm处食管左侧壁可见一高低不平的 隆起，中间凹陷，覆出血坏死组织，周边 呈不规提状隆起，其边缘可见活动性出血 视野不清，无法活检，贲门口狭窄，镜身 无法通过。 印象：食管下端癌。
Ib
Ic
每次肠内营养前要用20ml温开水冲管，温度适中， 速度适宜，倾听病人病人有无不适主诉。 拨除胃管后，指导患者经口进食，遵循由少到多， 由稀到稠的原则。
Id
9.14 09:00 O：患者身体状况良好
P2
8.30 11:00
焦虑：与当心病情及预后有关
Ia
耐心解释病情：关心安慰病人,加强与病人的交流和 沟通，使病人正确认识疾病。
P11
9.08 10:00
有感染的危险：与抵抗力降低有关
Ia
合理足量使用抗菌药. 指导病人有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，雾化 吸入，保持呼吸道通畅，促进肺扩张。 严格无菌操作，保持各种侵入性管道的无菌密 封，通畅 监测生命体征，特别是T，留置导尿是会阴 擦洗Bid。 定期更换伤口敷料，保持其清洁干燥，做好生 活护理。