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调查问卷格式示例

问卷编号-__________重庆××消费者意见访问(拦截)被访者姓名:__________被访者详细地址:_________________________________ 联系电话:____________ (家) ______________(办公室) _______________________(手机)访问日期:_____月_____日访问开始时间:__________ 访问结束时间:__________ 访问长度:_____分钟您好!我是消费市场研究的访问员,我们正在进行一项有关重庆××消费者的消费意向研究,您的看法对我们的研究非常重要。

我们将会对您提供的意见和资料严格保密。

我们想采访的是18岁-65岁之间的人,希望得到您的合作!谢谢!甑别问卷:S1 请问您是本地居民吗?是 (1)不是 (2)(终止访问) S2 请问您的年龄是否在18-65岁之间? 是 (1)不是…………………… 2 (终止访问) S3 在过去的六个月里,您有没有接受过市场调查人员的访问?有.............................1 (终止访问) 没有.. (2)主体问卷:1.请问您和您的家庭平时购买下列商品时,最经常去的购物场所是:(每列可以选择1个或者2个合适的选项)2.请问您和您的家庭分别去这些购物场所的频率是:(请在每列中选出合适的一项)3.请问您和您的家庭每次去以下这些购物场所的平均花费是____元?(请在每列中选出合适的一项)4.请问您和您的家庭在选择购物场所时,最常考虑的因素有哪些?首先:_______;其次:________;再次:________①商圈知名度②交通便捷性③商品价格④购物环境⑤商场专业性⑥是否一站式购物⑦其它_________5.请问您经常会与谁一起去购物?(1)去大卖场、超市、便利店:_______①独自一人②与妻子/丈夫③与孩子④与父母⑤与朋友⑥与其它人(2)去百货店、购物中心、小商品市场、专业性卖场:_______①独自一人②与妻子/丈夫③与孩子④与父母⑤与朋友⑥与其它人6.请问您和您的家庭在购物时平均每次一般会花多长时间_______①30分钟以内②30分钟—60分钟③60—120分钟④120分钟以上7.在下列重庆市主城区商业中心中,您和您的家庭最常去的一处是:________①解放碑②沙坪坝③观音桥④××⑤南坪8.请问您和您的家庭是否经常在外地购物?_____①从来不到外地购物②偶尔去一次③平均十多天去一次④平均一个月去一次⑤平均两三个月去一次9.请问您和您的家庭在外出购物时,最经常用哪种交通工具:________①公交车②出租车③自驾车④摩托车⑤自行车⑥步行10.请问您和您的家庭在外出购物时,路上交通时间为_____时可以接受?①15分钟以内②15—30分钟③30—60分钟④60分钟以上11.请问您认为在购物中心内应有哪些店铺?(1)_________ (2)__________ (3)___________ (4)_________(5)________①超市②男女装专卖店、童装店、鞋店③家具、家电专营④书店、音像店⑤KTV⑥珠宝店⑦眼镜、钟表、礼品店⑧证券公司⑨快餐⑩药店⑪游乐场⑫咖啡厅、茶餐厅⑬电信服务厅⑭健身房⑮影剧院⑯美容美发⑰其它12. 请问您和您的家庭业余时间经常参与哪些休闲娱乐活动?请选出您最经常参加的3种:(1)_________ (2)__________ (3)___________①聚餐②健身③KTV、跳舞④看电影⑤美容⑥逛书店⑦看展览、演出⑧参与社团活动⑨参加培训⑩旅行、郊游⑪其它_________13. 请问您和您的家庭每个月用于休闲娱乐的消费大约是多少______①200元以下②200—500元③500—700元④700—1000元⑤1000元以上14. 请问您和您的家庭在外就餐时,去的最多的地方是_____①中餐饭馆、餐厅②西餐厅③西式快餐④中式快餐⑤高档酒楼15.请问您和您的家庭每个月用于在外就餐的消费大约多少?____①200元以下②200—500元③500—700元④700—1000元⑤1000元以上16.请问您全家去年总消费额是多少(包括购物、娱乐、餐饮等)______①2万以下②2—5万③5—8万④8—10万⑤10万以上17.您经常通过何种方式来获得购物信息?(不超过3种)18.您对××商圈的整体印象如何?_____________①很好――商业氛围浓厚、商业结构合理、消费水平高、发展前景很好②较好――有一定商业氛围、商业结构基本平衡、有一定发展前景③一般――区域性商业中心,无法与解放碑相比④较差――商业氛围较差,商业结构不合理,消费力水平有限⑤很差――没有商业氛围,没有发展前景19.就目前××商圈现有的商业配套而言,能否满足您的日常生活购物需要?①足够满足日常生活所有需要②可以满足日常生活大多数需要③可以保证日常生活一般需要④无法满足日常生活大多数需要⑤无法保证日常生活基本需要20.您认为近阶段××商圈最应增加的商业形态是?首先:________ 其次:_________ 再次:_________①大卖场②大型百货/购物中心③专业性卖场④大型批发市场⑤知名连锁饭店/酒店⑥专业健身、休闲、娱乐中心⑦其它__________21.请说出您喜欢的××地区的三家店名①您最喜欢的商店/超市: 1.__________ 2.__________ 3.__________②您最喜欢的餐厅饭店: 1.__________ 2.__________ 3.__________③您最喜欢的休闲娱乐场所:1.__________ 2.__________ 3.__________22.如果在××步行街附近成立大型购物中心,您和您的家庭会光顾吗?如果不会,请告诉我为什幺?23.请问您对该地区成立大型购物中心后的购物环境、营业时间、服务及其它方面有何建议和意见?_____________________________________________________________________24.在过去半年里,您大约每天花多长时间收看电视节目呢?(单选)大约半小时或以下-----------------1大约1小时-----------------------2大约1个半小时-------------------3大约2小时-----------------------4大约2个半小时-------------------5大约3小时-----------------------6大约3个半小时-------------------7大约4个小时---------------------8大约5小时-----------------------9大约6小时-----------------------10大约7小时-----------------------11大约8个小时或以上------------—-12记不清---------------------------1325.请问,您经常收看哪些类型的电视节目呢?[追问]还有吗?还有呢?(多选)新闻(国际)---------------1 经济报道------------------------ 13 新闻(国内)---------------2 综艺节目(歌舞、晚会)-----------14 热点追踪报道---------------3 戏剧/戏曲------------------------15 连续剧(内地)-----------4 专题片/记录片--------------------16 (港台)---------- 5 社教/科技节目--------------------17(外国)-----------6 天气预报-------------------------18 电影(内地)-------------- 7 医疗保健-------------------------19 (港台)----------------8 风景民俗--------------------------20(外国)----------------9 旅游休闲--------------------------21 音乐节目/MTV---------------10 电视购物--------------------------22 体育节目-------------------11 广告------------------------------23卡通片/少儿节目------------12 电视征婚--------------------------2426.请问,您最喜欢看哪个电视台的节目?(请回答一个)(如回答没有收看,则跳问27)27a.请问您最喜欢听哪个电台的节目?(请回答一个)(如回答没有收听,则跳问28)27b.请问您最喜欢听哪一类的广播节目?(单选)新闻------------------1音乐------------------2文艺------------------3谈话------------------4信息------------------5科普------------------6其它------------------728a.请问您最常看的报纸是哪一种?(请回答一个)(如回答不看报,则跳问29)28b.请问您最主要看什幺版面?(单选)国际新闻-----------------1国内新闻-----------------2经济报道-----------------3军事/国防----------------4体育报道-----------------5社会新闻-----------------6科技教育-----------------7天气预报-----------------8股市/金融----------------9影视娱乐休闲-------------10文学艺术-----------------11电视/广播节目预告----------12行业信息-------------------13养生与保健-----------------14家庭与生活-----------------1528c.您在阅读报纸时,通常会不会看整版的广告或夹报广告?①是②否29a.在过去半年里,您是否使用过互联网?是------------1否------------2 跳问至3029b.您平均每周用于上网的时间有多少呢?2小时以下------------------12-5小时--------------------25-10小时-------------------310-15小时------------------415-20小时------------------520小时或以上---------------629c.您在互联网上,主要从事下列哪些活动呢?收发E-mail-----------------1阅读新闻--------------------2查询各类信息----------------3使用BBS电子公告栏----------4网上聊天/交友---------------5网上游戏/娱乐---------------6网上寻呼机------------------7参与线教育或培训------------8制作个人主页空间------------9软件上传或下载--------------10网上购物或商务服务----------11网络电话--------------------12其它---1330.在所有媒体中,对您影响最大的媒体是?31.这家媒体是哪家(电视台、杂志、报纸、广播电台、其它媒体)?32.在所有媒体中,您接触最频繁的媒体是?最后,想问一些有关您个人的情况,这只是为了分类和数据分析之用,我们会将您的情况严格保密。

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