明确感染 方有指征
发热的原因
•感染(细菌/病毒等) •炎症反应 •肿瘤 •坏死物吸收(手术) •中枢 •其它
发热
感染的患者一定发热？
答案：否
.
15
选
抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策
1. 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 2. 用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 3. 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 4. 细菌对所选药物是否敏感？（近期当地耐药性监测结果如何） 5. 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 6. 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 7. 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 8. 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 9. 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能是否正常） 10.有没有更便宜且疗效又好的药物？（药物经济学分析） 11. 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 12. 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 13. 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）
39
用
头孢西丁、头孢美唑 属头霉素类，对G+、G-性菌作用同二代头孢
厌氧菌 脆弱粪杆菌 其他厌氧菌 是否透过 血脑屏障
二代头孢
较差
-
-
只有头孢呋辛
头孢西丁 头孢美唑
较好 较好
较强 有效
有效 较强
可以 不可以
用
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂
适应症：用于对β 内酰胺类药物耐药的细菌感
染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的 细菌感染和非产β 内酰胺酶的耐药菌感染
1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制混合感染。
3.单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、 败血症等）。
4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 （例如结核病、慢性骨髓炎等）。 5.联合用药时可以减少毒性反应。(如两性霉素B和氟胞嘧啶联用 后抗菌药活性增强，且因减少了两性霉素B的剂量减轻了毒副反 应)
用
常用青霉素类药物特点
哌拉西林 对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的 作用低于氨苄西林 临床适应证： 铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴 性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染， 胆道感染，腹腔感染，中性粒细胞减少症和免 疫缺陷患者的感染严重感染，常与氨基苷类抗 生素合用
用
头孢菌素类
第一代:头孢唑林、头孢替唑、头孢氨苄、头孢硫 脒 特点：对G+（除肠球菌、 MRSA外）有良好抗菌作 用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、等有活性，对 ß-内酰胺酶不稳定，血半衰期大多较短，不易进血脑 屏障，对肾脏有一定毒性 第二代:头孢呋辛 头孢替安 头孢孟多 头孢丙烯 特点：对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科 细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性，对ß-内酰胺酶 较稳定，头孢呋辛用于腹腔和盆腔感染时需要与抗厌 氧菌药合用
----2015年《抗菌药物临床应用指导原则》
选
外科围手术期预防用药
基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药 1.清洁手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器/异物植入手术/ 高龄或免疫缺陷者等高危人群 2.清洁-污染手术 需预防用抗菌药物。 3.污染手术 需预防用抗菌药物。 4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用， 不属预防应用范畴。
抗菌药物的选择、使用和管理
目
录
“选” 择
使“用” “管” 理
抗菌药物发展与现状
起步
1928年－弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这 一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代。 1940年－钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素 二战期间青霉素大规模应用 从此结束了感染疾病控制的黑暗年代
经验性治疗
在未获得病原学检查结果前，及时经验性治疗 根据患者临床表现、年龄、基础疾病、流行病学、 前期治疗、当地细菌耐药监测结果以及指南推荐来 选择最适当的抗菌药物
考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)
考虑患者的生理和病理生理状态 其它因素
选
正确的治疗思路－3.合理有效的治疗
＋＋
＋
＋
＋＋＋
＋＋＋
＋＋
用
哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦区别
抗菌谱
哌拉西林 铜绿假单胞菌、 舒巴坦 厌氧、链球菌属
体内代谢
主要经肾排泄， 10%-20%随胆汁排 泄 主要经肝胆
其他
白细胞、血小板降低， 真菌检查GM试验假 阳性 影响VK1合成
头孢哌酮 鲍曼不动杆菌、 舒巴坦 嗜麦芽假单胞菌
用
喹诺酮类
呼吸道
皮肤
循环
中枢
泌尿道
消化道
腹腔
选
正确的治疗思路－2.重视病原学检查
明确病原学诊断的意义－有的放矢
使抗菌药物选择更为合理，更有针对性
避免广谱抗菌药物的过分使用，以免耐药的 恶化
可确定特殊病原体－重症难治性感染，具有 重要意义
积累感染性疾病的治疗经验－具有重要价值
选
正确的治疗思路－3.合理有效的治疗
②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌 活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替 卡西林 注意：大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应 （青霉素脑病）
用
常用青霉素类药物特点
阿莫西林 对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有 较强活性，但略逊于青霉素 临床应用指证： 用于敏感大肠埃希菌、肠球 菌、奇异变形杆菌等所致尿路感染等 敏感菌所致呼吸道感染，如慢性支气管炎急性 细菌感染，B-溶血链球菌咽炎和小儿中耳炎 阿莫西林联合甲硝唑可有效清除幽门螺杆菌， 预防消化性溃疡
发展现状
抗菌药物滥用的后果
不良反应发生率增加 耐药情况不断恶化 二重感染危险增多
医疗资源巨大浪费
专家预测2050年全球 1000万人将死于超级细 菌感染
如何选好抗菌药物？
抗菌药物治疗性应用的基本原则
1.诊断为细菌、真菌感染者，方有指征应用抗菌 药物； 2.根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物； 3.按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择 用药； 4.治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌 药物特点制定。 品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合应用
用
头孢菌素类
第三代头孢菌素：主要品种有头孢噻肟、头孢曲 松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢地尼
等，口服品种对铜绿假单胞菌和其他非发酵菌均 无作用。
特点：对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，菌作用良好，对ß-内酰胺酶 稳定，脑脊液中达一定浓度，肾毒性较小。
选
选
选
治疗性应用抗菌药物
选
正确的治疗思路
感染诊断 病原学检查
经验性治疗
针对性治疗
评估
治疗目标
调整
选
正确的治疗思路－1.诊断是核心
感染存在
社区（院外感染）
•细菌/病毒/支原体 •致病力强 •通常不耐药
是社区？还是院内？ 感染部位
院内感染 •住院48小时后 出院48小时内 •细菌为主 •致病力弱 •耐药性强
………………
选
抗菌药物 临床应用
预防性应用
手术预防性应用 非手术预防性应用
治疗性应用
选
非手术预防性应用抗菌药物
选
非手术预防性应用抗菌药物
应用原则
1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有 效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不 能达到目的。
抗菌谱广，对多数G+、G－（包括铜绿假单胞菌）、衣 原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌 作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效， 为抗结核的二线用药 禁用于18岁以下未成年患者
可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可 引起皮肤光敏反应；对血糖有影响；偶可引起心电图QT 间期延长等，用药期间应注意观察
用
头孢菌素类
第四代：头孢吡肟、头孢克罗 特点：与三代头孢相比抗菌谱更广，对G－菌作 用强，对肠杆菌属等G－菌产生的AmpC酶稳定 对铜绿假单胞菌有活性，对肺炎球菌、化脓性链 球菌、 MSSA作用强，对细胞膜的通透性强，几 乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量 适应证： 多重耐药菌所致的医院内感染 中性粒细胞减少致难治性感染 耐药肺链炎球菌感染
3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾 病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少 用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时， 在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。
选
非手术患者预防性应用抗菌药物
通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏 迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用 肾上腺皮质激素等患者；
用
头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头 孢噻肟有何区别？
抗肠 杆菌 头孢 曲松 头孢 他啶 头孢 哌酮 头孢 噻肟 ++～ +++ 抗非发 酵杆菌 + 对β内酰胺 酶稳定性 稳定 排泄 30%-40% 肝胆 其他 半衰期长、易透 入脑脊液 可用于免疫缺陷 患者的感染 难过血脑屏障、 影响凝血功能 需体内经肝脏代 谢 分布 脑脊液、肝胆、肺、 心、骨骼等 T1/2 7-8h
针对性治疗
获得可靠的病原学依据后，经验性→针对性治疗
根据培养和药敏结果
相对窄谱、更有针对性的抗菌药物
用
用
各类抗菌药物的适应症和注意事项
药物的分类 药物的特点
用
青霉素类