2010 • 急诊 • 基地 • 培训
判断病人有无休克
Society for Academic Emergency Medicine
休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多 种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征； 因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更 加明显。根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断 出休克的主要表现，作出正确判断： （1）血压进行性下降，收缩压一般低于 90mmHg，脉压差缩小 （多小于 20mmHg ）； （2）心率加快超过100次/分，脉搏细弱甚至不能触及； （3）皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动； （4）尿量减少（小于 30ml/小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干； （5）表情淡漠，神志模糊或者烦躁，继而陷入昏迷状态； （6）严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰 竭；
昏迷程度的观察和判断方法
Society for Academic Emergency Medicine
昏迷分为三种程度：浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 通过观察病人的六项病理生理反应，就能对昏迷程度作出正确判断： 1）呼唤睁眼反应（E）： 通过大声呼唤，看病人能否睁开眼睛（注意眼肿胀影响），即是否有睁 眼觉醒反应，如果无则记为1 分 没有昏迷——有睁眼反应，记4~2 分 浅昏迷 ——无睁眼反应（E1） 中度昏迷——无睁眼反应（E1） 深昏迷 ——无睁眼反应（E1）
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昏迷程度的观察和判断方法
2）询问应答反应（V）：
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大声询问病人：“你现在在哪里？”，听语音应答反应如何，从而判断 病人的定向能力，最高记5 分。 没有昏迷——能正确定向，记5~4分 浅昏迷——不能理解的言语，记3分 中度昏迷——无意义的单音词，记2分 深昏迷——无语音应答，记1分（V1）
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结果与处理
结果与处理
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如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场 、第一时间、由第一目击 者实施心肺复苏术（CPR）。 现场心肺复苏的具体方法，依据2010CPR国际指南，相反，如果确定病 人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面急救流程。
中度昏迷：9-11分 浅昏迷：12-14分
深昏迷：<8分
正常：15分
4-7分预后极差，
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昏迷程度的观察和判断方法
没有昏迷——能听从口令随意运动或对痛觉定位，记6~5 分 浅昏迷——有痛苦表情和肢体躲避屈缩，记4 分（M4） 中度昏迷——肢体异常屈曲甚至角弓反张，记3~2 分 深昏迷——全身肌肉松弛、肢体运动全无，记1 分（M1）
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开放气道的方法
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上提舌根 解除舌后坠 （1）病人头后仰的程度 为：下颌、耳廓之间的联 线与地面垂直。 （2）动作须温柔，防止 颈部过度伸展。 （3）抬颏时，防止压迫 气道或封闭口唇。 (4) 如有条件，可在病人 口腔内置入口咽通气管， 并用吸引器吸痰。
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结果与处理
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结果与处理 只要上述 6 种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休 克治疗，具体参见 “休克的急救流程”。 相反，如果病人无休克，进 入下面流程。
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3）痛感运动反应（M）： 通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛感的肢体运动反应如何，最高记6分。 疼痛刺激的常用方法有：用力按压病人的眶上神经、用铅笔重压病人指 甲床、针刺或棉签划病人足底。
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昏迷程度的观察和判断方法
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快速判断有无呼吸心跳
检查心跳的方法 （1） 呼吸检毕，紧接着判 断病人有无心跳。用10秒钟 的时间作出判断，必须争分 夺秒抢时间！ （2） 方法为：10秒钟始终 触摸病人颈动脉的搏动（如 图所示）；同时在前 5 秒再 次低下头检查呼吸；后 4 秒 抬起头巡视四肢，看病人有 无肢体抽动；最后 1 秒停留 在病人的面部，检查有无咳 嗽反射。
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结果与处理
结果与处理
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如果病人有明显的心律失常，处理方法参见 “恶性心律失常的急救流 程”，相反，如果病人无心律失常，进入下面急救流程。
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判断有无脑疝形成
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结果与处理
结果与处理
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如果病人有呼吸困难，处理参照“呼吸困难急救流程”，如有头颈、 胸部外伤给予相应处理。相反，如果病人无呼吸困难，进入下面急 救流程。
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判断病人有无呼吸困难
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观察病人的呼吸频率是否在10~30次/分；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有 无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗 音；检查有无气管移位、“ 呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等。 如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于 10 次/分而且呼吸不规 则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样 呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏。
昏迷的一般处理
1、摆放昏迷体位
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（1）昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐 造成窒息。 （2）将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部 屈曲。 （3）头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅。
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立即开放气道和静脉通路
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开放气道的方法 （1） 呼救后，首先 摆好体位，迅速将病 人摆放成仰卧位，以 便抢救。 （2） 直接把病人放 置在地面或者硬床板 上，去掉枕头、解开 衣服。 （3） 翻身时应整体 滚动、保护并固定颈 部，身体平直而无扭 曲。
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开放气道的方法
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如怀疑颈椎受损则不能仰头，应该用“平推托颌法”。
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建立静脉通路的方法
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昏迷的急救流程
急诊科 肖彪
昏迷（Coma）的定义
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病人意识完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能 睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，属于高度的意识 障碍。在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于 急症谱的第4位，发生率约为 10% 。昏迷是所有原因 引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严 重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！
一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：
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（1）昏迷程度进一步加重 （2）呼吸由快变慢，变得不规则 心率由快变慢，低于 60次/分 （4）血压升高后再下降，发生低血压 （5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失 （6）神经系统出现相应的定位体征
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昏迷的一般处理
2、持续有效给氧
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（1）首先选用鼻导管或简易面罩持续吸氧。 （2）如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施 气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道 的 “金标准” 。 （3）当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气管 插管或没办法气管插管，就应该当机立断地实施紧急环甲膜穿刺，瞬 间开放气道拯救回病人的生命。 （3）如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、 没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保 持畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸 机正压给氧；否则应及时气管插管。
建立静脉通路的方法 （1）畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！”。 （2）用外套管针迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利 进行。 （3）首先接上生理盐水维持静脉点滴，最好开通两条静脉通路，以便 给药。
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快速判断有无呼吸心跳
检查呼吸的方法 （1） 开放气道后，随 即低下头，耳朵尽量凑 近病人的鼻孔，判断有 无自主呼吸。 （2）检查方法为： “一看”（眼看胸部起 伏）、“二听”（耳听 呼吸气息声）、“三感 受”（脸感受出气的气 流拂面）， 在5秒钟内完成判断。 （3）始终保持“压头 抬颏”手势。