急性白血病急性白血病（acute leukemia，AL）是一种常见的造血组织恶性肿瘤性疾病。

疾病起源于骨髓造血干细胞基因突变，并呈克隆性增生。

因白血病细胞具有增殖能力，而分化成熟受阻，使得白血病细胞在骨髓内聚积、抑制正常造血细胞增殖，并可浸润体内各器官、组织而导致贫血、出血、感染和不同程度的肝、脾、淋巴结肿大、胸骨压痛等症状和体征。

急性白血病起病急，自然病程少于6个月，骨髓中原始细胞在30％以上。

根据细胞形态学可分为急性淋巴细胞白血病（acute 1ymphocytic leukemia，ALL）和急性非淋巴细胞白血病（acute non-1ymphocytic leukemia，ANLL）。

主要病因1.病毒因素：已有证据证明，从鸡、小鼠、猫、牛和长臂猿等动物自发性白血病组织中可分离逆转录的白血病病毒，因在电子显微镜下观察呈C型，又称C型逆转录病毒。

以前也曾在患者白血病细胞中发现过病毒样颗粒。

近年来有较多的资料证实，C型RNA肿瘤病毒可能是人类白血病发生的关键因素之一。

1978年、1980年日本、美国也从人T细胞白血病中成功的分离出逆转录病毒，统一命名为HTLV。

但发病机理目前尚不清楚。

2.遗传因素：有统计资料表明，某些遗传性疾病和免疫缺陷症易发生白血病。

如先天愚型（Down氏综合征）、Fanconi综合征、Bloom综合征、遗传性毛细血管扩张症、共济失调以及骨发育不全等遗传缺陷性疾病可诱发白血病。

在同卵孪生子女中，一人患白血病，另一人患病机会比正常人高达25%，而且所患的是同一白血病类型。

另外，亲兄弟之间患同一类型白血病机会也比正常高出4倍。

但在确定遗传因素的同时，还需要考虑后天与环境因素。

3.放射因素：电离辐射可诱发白血病。

第二次世界大战期间，日本长岛、广岛分别爆炸了原子弹，此后5年，这两个地区发病率明显增高，分别为其他地区的17倍与30倍。

从大剂量接触放射线到发病时间可有一较长的潜伏期，最低5年，最长可达25年。

究竟接受多大剂量放射线后才能引起细胞克隆的畸变，尚难以确定，这与接触者所处环境以及对放射线敏感度有一定关系。

4.化学因素：苯及其衍生物与白血病发生关系密切，可高达13/105，比一般人高出2～3倍，且50%是急性白血病。

从接触苯及其衍生物到发病的潜伏期为6个月～72个月不等。

有报道化学药物中的氯霉素、保泰松、安眠药、镇静药、细胞毒药物、某些溶剂、杀虫剂等均可疑为诱发白血病的危险因素。

5.某些血液病：某些血液病的晚期可发生或转化为急性白血病，如骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等骨髓增殖性疾病。

发病机理目前认为，病毒是导致急性白血病前期的分子生物学基础。

当逆转录病毒进入细胞浆后，病毒去掉被膜释放RNA，在逆转录酶作用下，以病毒RNA为模板，转录为互补的DNA，再经过DNA依赖性DNA多聚酶作用，形成前病毒DNA。

前病毒DNA能整合于宿主细胞的DNA内进行复制，但并不影响宿主细胞生长、发育。

同时，前病毒整合于某种原癌基因附近，引起该基因的转录加强，转录因子活化可引起特异基因异常表达，在增殖过程中基因点突变的发生，也是发病的关键步骤。

抑癌基因失活，染色体部分缺失或完全丢失，肿瘤和骨髓基质细胞可能通过自分泌及与具有细胞因子受体的肿瘤细胞相互作用，使细胞增殖加强而引发白血病。

急性白血病主要特征是白细胞异常增生，病变部位累及骨髓、肝、脾、淋巴结，亦可累及其他组织器官。

因增生的白血病细胞具有恶性肿瘤的生物学特征，故亦称为“血癌”。

故建议用“急性血癌”病名。

在疾病发生与发展过程中，可与“出血病”、“虚劳”、“癥积”、“痰核”、“瘰疬”等病名互参。

主要依据与特征：①癌为病名见于《卫济宝书》，其有肿块高低不平、边缘不齐、坚硬不移，形如岩石。

同时又具有发无定处的临床特征，血癌虽然生于骨髓，但多有癥瘕或积聚临床表现。

②“癌”与“毒”密切相连。

癌毒在发病与病机变化过程始终占主导地位。

起病时具有高热、烦渴、神昏、谵语等热毒亢盛之症；继之出现毒热伤血的出血；最终由热、痰、瘀、湿等毒邪杂而合之，累及脏腑，出现瘀毒蓄积骨髓。

③骨髓见有大量幼稚细胞。

④疾病来势凶猛，病情险恶，进展快、死亡率高。

⑤用“急性血癌”病名通俗确切，既可代表发病急缓程度，又可代表疾病性质。

【诊断】一、临床表现（一）症状1.发热：约半数患者以发热为首发症状，程度不等，热型多样，可见驰张热、稽留热或间歇热等。

发热原因多由中性粒细胞减少或质量降低，或免疫功能低下引起继发性感染和白血病细胞浸润所致；也可由治疗相关因素引起。

2.出血：程度不一，部位可遍及全身，可见瘀斑、血疮、视网膜出血、血尿、黑便等。

出血发生率在67%～75%之间，死于出血者约占38%～44%，死于弥漫型血管内部凝血者占20%～25%。

血小板减少与质量降低是引起出血的主要原因，也与白血病细胞浸润、感染、化疗以及凝血机制障碍有关。

3.贫血：疾病早期便可见面色苍白、心慌气短等贫血的一般虚弱症状。

贫血与白血病细胞恶性增殖干扰正常造血细胞生成有关。

同时，红细胞生成素反应性降低、无效造血、溶血以及化疗药物干扰核酸代谢也与贫血关系密切。

（二）体征肝、脾、淋巴结肿大以及骨、关节疼痛是最常见的临床体征，主要由白血病细胞侵润所致。

肝、睥肿大约占50％，淋巴结肿大可高达90％。

疼痛多发生在四肢骨及关节，呈游走性，无红、肿现象。

（三）并发症1.神经系统病变：在疾病发生与发展进程中，可由白血病细胞侵犯脑组织引起中枢神经系统白血病，临床见头痛、头晕、瘫痪、失明、昏迷等；浸润外周神经，可见肢体麻木、浅感觉消失等。

2.心肺病变：心包膜、心肌及心内膜皆可见到白血病细胞浸润，表现为心包积液、心率失常及心衰等；支气管及肺亦可受到白血病细胞侵犯，可见到咳嗽、胸闷、憋气、咯血等。

3.其他病变：白血病细胞浸润皮肤可见斑丘疹、结节、肿块、皮炎等；浸润口腔可出现牙龈肿胀、出血、口腔溃疡和咽痛等；眼眶为绿色瘤多发部位，可见突眼症，重者可出现眼肌瘫痪、失明等；也可由于细胞恶性增殖，核酸代谢增加，可出现痛风样病变，严重时可出现肾功能不全。

二、实验室检查（一）外周血象大多数可见血红蛋白降低，多为正细胞正色素性。

贫血多为中度～重度；半数以上病例白细胞升高，约1／4白细胞减少。

90％以上外周血片可见原始细胞；约1／3来诊时血小板减少，血小板大小不等，常有畸形血小板，巨型血小板。

巨核细胞白血病外周血可以见到幼稚巨核细胞。

（二）骨髓象骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃。

部分患者可增生低下，但相应系列的原始细胞或幼稚细胞明显增加。

骨髓原始细胞数＞30%，常有形态异常或核浆发育不平衡。

除相应系列原始或幼稚细胞增殖外，其它系列细胞增生往往受抑。

（三）染色体部分患者可检出异常染色体。

如t（4；11）；t（9；22）；t（8；14）。

约20～30％成人ALL可查出ph1阳性染色体，无论其bcr／abl编码蛋白是210kd或190kd，预后均较差。

（四）分子生物学与免疫指标检出bcr／abl基因重排有助于预后判断和微小残留病变的追踪治疗。

单克隆抗体为辅助诊断和鉴别诊断提供了客观、可重复性的判断标准，对了解细胞来源、提高诊断准确率、指导治疗及判断预后有重要意义。

尤其对ALL分型更具特色。

选用CD13或CD33，其次选CD14或CD15和淋巴细胞系单抗可以鉴别ANLL与ALL；选用CD13与CD14区分粒细胞系或单核细胞系；用血型糖蛋白A或膜收缩蛋白单抗以确定是否为红细胞系；用血小板糖蛋白的Ⅱb／Ⅲa 单抗确认巨核细胞系。

可用膜表面免疫球蛋白和／或胞浆免疫球蛋白、CD19、CD20以确定B 型淋巴细胞白血病；用CD5、CD3确定T型淋巴细胞白血病。

（五）细胞化学细胞化学染色是鉴别急性白血病类型的常规方法。

常用的组织化学染色方法有：过氧化物酶染色（POX）、特异性脂酶染色（ASD）、非特异性脂酶染色（NSE）、中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）、糖原染色（APS）、溶菌酶染色等。

（六）其它检查1.电镜：电子显微镜观察细胞内各种化学物质在超微结构水平上的分布情况，有助于急性白血病的分型，如血小板过氧化物酶（PPO）染色在透射电镜下，不仅可将原始巨核细胞与其他原始细胞区分开来，也是诊断急性巨核细胞白血病重要指标；用扫描电镜对诊断毛细胞白血病具有重要意义。

2.B超与X线：对肝脾触诊不满意的患者，B超检查对确定肝、脾肿大具有重要意义。

同时，B超也是确定腹腔淋巴结肿大的检查措施之一。

X线检查对发现纵隔淋巴结肿大有一定意义。

CT或MRI可弥补B超或X线检查的某些不足。

三、诊断标准（一）确诊条件临床有发热、出血、贫血等症状；体检有淋巴结、肝、脾肿大及胸骨压痛；外周血片有原始细胞，骨髓细胞形态学及细胞化学染色显示某一系列原始细胞≥30%即可诊断。

（二）临床分型1.ALL临床分型：根据细胞形态特征，可再分以下三种类型：①第一型（L1）：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主（直径<12μm）；核圆形，偶有凹陷与折叠，染色质较粗，结构较一致，核仁少而小，核仁不清；胞浆少，轻或中度嗜碱。

过氧化物酶或苏丹黑染色阳性的原始细胞一般不超过3%。

②第二型（L2）：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主（直径大于正常小淋巴细胞的2倍以上，>12μm）；核仁不规则，凹陷或折叠可见；染色质较疏松，结构较不一致，核仁较清楚，一个或多个；胞浆量常较多，轻或中度嗜碱，有些细胞深染。

③第三型（L3）：似Burkitt型，原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，大细胞为主；核仁较规则，染色质呈均匀细点状，核仁明显，一个或多个，呈小泡状；胞浆量较多，深蓝色，空泡明显，呈蜂窝状。

2.ANLL临床分型：根据细胞形态分为下列7种类型：①急性粒细胞白血病未分化型（M1）：骨髓原粒细胞≥90％；早幼粒细胞很少，中性粒细胞以下阶段不见或罕见。

②急性粒细胞白血病部分分化型（M2）：又分两个亚型：M2a：骨髓中原粒细胞30％～90%，单核细胞<20%，早幼粒细胞以下阶段＞10％；M2b：骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显核浆发育不平衡，此类细胞>30%。

③急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，>30％，其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。

又分两个亚型：M3a：嗜苯胺篮颗粒粗大，密集或融合；M3b：嗜苯胺篮颗粒密集而细小。

④急性粒一单核细胞型白血病（M4）：又分四个亚型：M4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单和单核细胞≥20%；M4b：原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞>20%；M4c：原始细胞既具有粒细胞系，又具有单核细胞系形态特征者>30%；M4E O：除上述特点外，还具有粗大而园的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，占5%～30%。