Hale Waihona Puke 3．通过母体用药来防治新生儿疾患
孕妇应用某些可以通过胎盘的药物以预防、减轻或控制某些新生儿疾患。在临床上已应用并取得效果的有： ①肾上腺皮质激素（常用倍他米松）以促进胎儿肺泡表面活性物质的生成，预防早产儿肺透明膜病的发生或 减轻病情；②苯巴比妥可诱导胎儿肝脏的葡萄糖醛酸转移酶的活性，减少新生儿高胆红素血症的发生；③服 用地高辛可作用于胎儿的心脏。
二、给药途径及方法
1 ．胃肠道给药 是小儿最常用的给药途径。 2 ．胃肠道外给药 以下几种情况可用胃肠道外给药：①病情严重的患儿需要药物迅速起效时；②昏迷或
呕吐不能服药时；③患消化道疾病不易吸收药物时。
采用注射法给药，以皮下和肌内注射较为安全。
三、治疗药物监测在小儿用药中的应用 1．TDM应用的指征
三、遗传性疾病
1 ．葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 多在小儿期间首次用药时才发现。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌
药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。
2 ．其他酶缺乏 还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增强。如乙酰化
酶缺乏 者异烟肼灭活缓慢；对位羟化酶 不足者苯妥英钠灭活减慢。
新生儿期 婴儿期 幼儿期 学龄前期 学龄期 少年期(15岁以下)
小儿临床用药 小儿期
小儿时期的特点：全身组织和器官逐步成长，体格和神经系统不断发育，遗传性先天疾患最为多见，感染
性及其他后天性病症容易发生。环境因素对机体的影响也非常明显。
此期发病率和死亡率都远超过成人时期。因此小儿用药机会较多，用药特点也与成人有异。
总之，与成人的药动学相比，新生儿的药物分布容积较大， 肝代谢和肾排泄药物的能力较差；通常幼儿和儿童药物的分 布容积较大，消除速度也较快。因此，为了达到相同的血药 浓度，按体重计算的剂量在新生儿较小。
与成人基本相似，但由于小儿的生理特点与成人有异，对某些药物反应也有例外，有时不仅表现为量的差异，
甚至可能发生质的改变，亦即小儿有其自身的药效学特点。
中存在竞争抑制物，如胆红素等。
因此，即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒，血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿
司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。
另外，药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故1周内新生儿禁用
磺胺类、阿司匹林和维生素K等。
3．血脑屏障发育未全
大多数药物的药动学和药效学在小儿各年龄组中有相当大的差异,与成人之间的差异更为显著. 小儿临床用药是通过研究药物在小儿体内的药动学和药效学特点来指导临床合理用药。
一、吸收
1．口服给药 新生儿和婴幼儿胃酸分泌较少，2~3岁达成人水平。
胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小。
异更甚。按体表面积计算药量不适于新生儿及小婴儿。结合小儿生理特点及药物的特殊作用，对新生儿及 小婴儿用药量应相对小些；应用非剧毒药物或对肝肾无害的药物可稍加量；在婴儿期（不包括新生儿）， 抗生素及磺胺药用量可稍大些。
3．根据药动学参数计算
根据血药浓度监测计算出药物的各种药动学参数，如生物利用度、分布容积、半衰期等，用药时再根据这
1．根据小儿体重计算
多数药物已计算出每千克体重、每日或每次的用量，按已知的体重计算比较方便，对没有测体重的患儿可按 下列公式推算：
出生6个月体重（kg）=出生体重+月龄×0.7； 7～12个月体重（kg）=出生体重+月龄×0.6； 1～10岁体重（kg）=年龄×2+8（城市）或+7（农
村）；
每次剂量=体重（kg）×药量/（kg体重·次）。
各种抗体，微生物感染对此有促进作用。常用抗生素杀灭病原体不利于自身抗体的产生，削弱了婴幼儿的抗 感染能力，且多种抗生素还具有免疫抑制作用。因此，小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈，以少用抗 菌药物为宜。
变态反应是经过后天接触后获得的异常免疫反应，首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素前不需作过
敏皮试。新生儿免疫系统尚未发育成熟，过敏反应发生率较低，药物过敏反应的首次发生多在幼儿及儿童， 且反应较严重，应引起重视。
新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善 ，使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环 素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。另外，小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，亦可 影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。
三、代谢
新生儿肝微粒体酶发育不足，药物氧化作用降低，葡萄糖醛酸转移酶发育不足，也使药物的代谢过程障碍。
青霉素G、氨苄西林、奈夫西林等胃酸减少使其破坏减少，吸收增加且较快。
苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2在pH值相对偏碱时，解离型增加，生物利用度降低。
新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。
2．胃肠道外给药
新生儿婴幼儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重
2．影响营养物质
药物可通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养: 有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降 广谱抗生素等可影响维生素的吸收 异烟肼可影响维生素B6利用 抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用，都会影响小儿身体及智力的正常生长发育。
五、免疫反应
新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白，6 个月以后逐渐消失。此时易受微生物感染。此后缓慢地产生
体重在30kg 以下者，可按下式计算体表面积： 体表面积（m2）=0.035（m2/kg）× 体重（kg）+0.1（m2）
体重在30 ～50kg 者，应按体重每增加5kg， 体表面积增加0.1m2， 依次递增.
应注意，在婴幼儿时期对某些药物的剂量按体表面积计算与按体重计算有较大的差别，尤其是新生儿时期差
体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。同时，由于新生儿细
胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。
脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一。
2．血浆蛋白结合率低 新生儿血浆蛋白结合率较成人为低：①血浆蛋白浓度低；②蛋白与药物的亲和力低；③血pH较低；④血浆
些参数计算出达到有效血药浓度的剂量
同一药物的这些参数在不同生理病理情况下数值不同。具备完整的小儿药动学参数的药物尚不多，且决定
剂量的有效血浓度多以成人数值为标准，目前我国血药浓度监测还不普遍，因此，这种计算方法虽较合理， 但在应用方面还受一定的限制。
一般常取药物安全有效范围的中间量或中间偏小量。 取量的原则： 病情重、起病急的应取较大量，病轻取偏小剂量； 用药时间短，要求很快达到目的者取大剂量，如苯巴比妥抗惊厥，首剂可用10mg/kg； 药物毒性小安全性高的可取大剂量，如维生素类，用量可与成人相近；
影响小儿药物代谢因素较多，应多方面考虑，综合分析。
四、排泄
新生儿肾功能发育不全 ，消除药物能力较差 ，尿pH 较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球滤过排
泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。
小儿肾功能发育迅速 ，1 年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。
TDM 在儿科临床的应用指征为：①血药浓度与疗效和毒性关系密切；②已有公认的有效血药浓度范围和潜 在中毒浓度；③有效血药浓度范围狭窄；④毒性反应较大，采用个体化给药方案可明显降低其发生率；⑤机 体药动学个体差异较大，从给药剂量难以预测血药浓度；⑥药物中毒表现与其所治疗疾病症状相似。
考虑其疗效高、不良反应少以及使用方便等各方面条件。
以下介绍小儿用药剂量的计算及给药方法等。
一、小儿给药剂量的计算
小儿用药剂量一直是儿科治疗工作中既重要又复杂的问题。由于小儿的年龄、体重逐年增加，体质各不相
同，用药的适宜剂量也就有较大的差别。一定要谨慎计算并认真核对。小儿药物剂量计算方法很多，包括按 体重、体表面积或年龄等方法计算 ，目前多采用前二者。
一、中枢神经系统
1．药物敏感性增高
小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。
2．智力发育障碍
长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。
3．毒性反应
新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及 惊厥；氨基苷类抗生素引起第8 对脑神经损伤；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎；四环素、维生 素A 等可致颅内压增高、囱门隆起等。
儿童肝微粒体酶活性超过成人，对某些药物如安替比林、保泰松、苯妥英钠等的代谢超过成人，因此每公
斤体重用药剂量较成人大。
有些药物在新生儿体内转化途径及转化产物也与成人不同。如在新生儿有相当数量的茶碱转化生成咖啡因，
而在成人并无此变化，且消除速率差异很大。茶碱在两者的半衰期分别24~36h和3~9h。
二、用药依从性
小儿不遵照医嘱用药较为常见。依从性差可致用药量不足或过量而影响疗效。
1 ．引起依从性差的原因 许多因素可致依从性差，包括给药方案、疾病、患儿、医生、家长、治疗环境
等。
2 ．提高依从性的方法
小儿合理用药
用药时必须了解小儿的药动学和药效学的特点，严格掌握其适应证、毒性反应及禁忌证，在药物的选择上要
二、水盐代谢
1．水、电解质平衡 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。
2．钙盐代谢
小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。 如苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加快骨骼融合，抑制 小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生 长发育受抑制。
六、其他方面
1 ．灰婴综合征