故 原 因 一 是 没 有 办 理 动 火 作 经 过 现 场 查 ， 事 调
违章指挥引发火灾 一人死亡 ——事故教训
事故反映了一些基层管理人员在“ 事故后， ⑴“4.16”事故反映了一些基层管理人员在“12.23”事故后， 事故反映了一些基层管理人员在 事故后 没有对安全生产的重要性引起足够的重视。 没有对安全生产的重要性引起足够的重视。 ⑵基层仍然存在严重的违章指挥、违章操作行为。 基层仍然存在严重的违章指挥、违章操作行为。 ⑶要加强新建、改建、扩建和检维修作业的安全管理。要加 要加强新建、改建、扩建和检维修作业的安全管理。 强施工作业的风险管理，严格动火作业、 强施工作业的风险管理，严格动火作业、进入有限空间 作业、动电作业、动土作业等作业票管理制度， 作业、动电作业、动土作业等作业票管理制度，加强承 包商管理，严格承包商安全生产合同制度。 包商管理，严格承包商安全生产合同制度。
催化两器检修 引起爆炸伤人 ——事故原因
⑴此次停工仅检查两器，对分馏塔稳定系统不进行 此次停工仅检查两器， 动火检修，在翻盲-201前按操作规程对分馏塔 动火检修，在翻盲-201前按操作规程对分馏塔 只进行了粗吹扫， 只进行了粗吹扫，残存的可燃气体进入大油气 线。 ⑵在翻盲-201过程中，由于2个螺栓卸不下来，被 在翻盲-201过程中，由于2个螺栓卸不下来， 过程中 迫用钢锯锯断螺栓，大大延长了装盲板的时间， 迫用钢锯锯断螺栓，大大延长了装盲板的时间， 空气进入油气线内时间过长， 空气进入油气线内时间过长，大油气线内结焦 造成自然闪爆。 多，造成自然闪爆。
违章开泵 罐爆伤人 ——事故经过
事故发生前，反应系统压力达 事故发生前， 6.5Mpa， 到6.5Mpa，反应温度升到 250℃，按工艺条件规定， 250℃，按工艺条件规定，开 高压注水泵向分馏塔进料与反 应物换热器注水。 应物换热器注水。司泵工在泵 出口压力只达5.0Mpa 5.0Mpa时 出口压力只达5.0Mpa时，就打 开出口阀当第二道出口阀打开 两扣时，致使6.5Mpa 6.5Mpa高压系统 两扣时，致使6.5Mpa高压系统 氢油混合气反串， 氢油混合气反串，经循环阀回 串至低压脱氧水罐， 串至低压脱氧水罐，造成该罐 超压物理性爆炸。 超压物理性爆炸。
违章操作 减压炉爆炸 3死6伤 ——事故原因
违反了加热炉点火 操作规程， 操作规程，瓦斯气没有 引到加热炉前。 引到加热炉前。点火时 又没有认真检查炉前阀 门开启状况， 门开启状况，是这次事 故发生的直接原因。 故发生的直接原因。
违章操作 减压炉爆炸 3死6伤 ——事故教训
1、本岗位“三违”行为，特别是习惯性违章行为。 本岗位“三违”行为，特别是习惯性违章行为。 2、加热炉点火前的检查、气体分析、点火程序、 加热炉点火前的检查、气体分析、点火程序、 点火人责任及相关措施等方面的检查制度要进 一步完善和落实。 一步完善和落实。
违章操作 减压炉爆炸 3死6伤 ——事故经过
16时30分 16时30分，车间生产主任安排二班 班长带领3人去引瓦斯到炉前、点 班长带领3人去引瓦斯到炉前、 火，操作工在没有认真检查炉前阀 门开启状况的情况下将进入车间的 高压瓦斯总阀门打开。17时10分 高压瓦斯总阀门打开。17时10分， 点减压炉时发生闪爆，造成3 点减压炉时发生闪爆，造成3人死 亡、1人重伤、5人轻伤。 人重伤、 人轻伤。
催化两器检修 引起爆炸伤人 ——事故教训
⑴应高度重视高硫原油的 加工问题， 加工问题，加强工艺 管理。 管理。 ⑵厂里对硫化铁在大油气 线中的沉积问题要及 早采取有效的处理措 施。
可燃气体积聚 明火引起爆炸
事故经过 事故原因 事故教训
上一案例
下一案例
可燃气体积聚 明火引起爆炸 ——事故经过
1993年10月8日17时30分，吉化集团 1993年10月 17时30分 公司炼油厂成品车间汽油罐区发生一 起火灾事故，当场死亡1 起火灾事故，当场死亡1人，重伤2人 重伤2 （其中1人经抢救无效，于10月26日 其中1人经抢救无效， 10月26日 死亡），轻伤5 死亡），轻伤5人。直接经济损失3.5 ），轻伤 直接经济损失3.5 万元，间接经济损失7万元。 万元，间接经济损失7万元。
违章指挥 引发火灾一人死亡
事故经过 事故原因 事故教训
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违章指挥引发火灾 一人死亡 ——事故经过
2004年 2004年4月16日西南油气田分公司输气管理处自贡运销部因用户管网压力不 16日西南油气田分公司输气管理处自贡运销部因用户管网压力不 能满足需要，拟对管网进行改造。 16日上午 日上午， 能满足需要，拟对管网进行改造。4月16日上午，运销部下属负责民用供气 的天然气公司负责人黄宇，在无施工组织、无施工作业方案、 的天然气公司负责人黄宇，在无施工组织、无施工作业方案、无动火作业 手续、无应急预案， 手续、无应急预案，也未向运销部领导和生产调度室作任何请示报告的情 况下就安排人员动火作业。18时15分 实施直径30mm管线与直径57mm 30mm管线与直径57mm管线 况下就安排人员动火作业。18时15分，实施直径30mm管线与直径57mm管线 碰口时， 碰口时，在未通知配气站和运销部生产调度值班人员的情况下关闭了直径 57mm管线上的DN50阀门 距离动火点121 ），并且未安排人员对关闭阀门 管线上的DN50阀门（ 121米 57mm管线上的DN50阀门（距离动火点121米），并且未安排人员对关闭阀门 值守。18时20分 当用户发现无天然气时向配气站反应， 值守。18时20分，当用户发现无天然气时向配气站反应，配气站值班人员 刘正英向生产调度室值班人员询问，均不知情况。 刘正英向生产调度室值班人员询问，均不知情况。刘正英在寻检中发现 DN50阀门关闭 在不知有人作业的情况下将其开启（ 阀门关闭， DN50阀门关闭，在不知有人作业的情况下将其开启（天然气出口压力为 0.26Mpa）。此时正在碰口的电焊作业引燃了天然气，而作业场所为宽0.8m ）。此时正在碰口的电焊作业引燃了天然气 0.8m， 0.26Mpa）。此时正在碰口的电焊作业引燃了天然气，而作业场所为宽0.8m， 3.5m， 3m的狭窄有限空间 的狭窄有限空间。 长3.5m，高3m的狭窄有限空间。着火后管工曾旭向通往开阔地带的通道逃 离现场；焊工王飞跑进了一条仅3.5m深的巷子而无法逃生，被当场烧死。 3.5m深的巷子而无法逃生 离现场；焊工王飞跑进了一条仅3.5m深的巷子而无法逃生，被当场烧死。
可燃气体积聚 明火引起爆炸 ——事故教训
1. 装置开停工时，要严格控制生产工艺指标。 装置开停工时，要严格控制生产工艺指标。 2. 加强对职工和外来人员的防火安全教育，提高防 加强对职工和外来人员的防火安全教育， 火安全意识。 火安全意识。 3. 强对易燃易爆区域的防火安全管理，深化岗位责 强对易燃易爆区域的防火安全管理， 任制. 任制
催化两器检修 引起爆炸伤人
事故经过 事故原因 事故教训
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催化两器检修 引起爆炸伤人 ——事故经过
1995年 1995年7月31日，乌鲁木齐石油化工总厂炼油厂催裂化装置因两器 31日 流化不正常停工检修。按停工统筹安排，当日22时15分，管焊车 流化不正常停工检修。按停工统筹安排，当日22时15分 22 间检修人员持工作票开始卸DN800mm大油气线法兰螺栓， 间检修人员持工作票开始卸DN800mm大油气线法兰螺栓，准备翻盲 DN800mm大油气线法兰螺栓 -201。 201。 8月1日2时，螺栓全部卸完，检修人员放入盲板进行找正，此时大 螺栓全部卸完，检修人员放入盲板进行找正， 油气线侧法兰口处出现青烟，接着爆燃起火。检修人员在躲闪时， 油气线侧法兰口处出现青烟，接着爆燃起火。检修人员在躲闪时， 2人从6m高的平台上坠落，1人死亡，1人腰部受伤，其余5人被火 人从6m高的平台上坠落， 人死亡， 人腰部受伤，其余5 6m高的平台上坠落 燎伤。 燎伤。
可燃气体积聚 明火引起爆炸 ——事故原因
⑴催化装置开车调整操作期间，不合格汽油挥发出的可燃气体形 催化装置开车调整操作期间， 成了爆炸条件。 成了爆炸条件。 ⑵阴天、无风、气压较低，使汽油积聚不散。这是事故发生的客 阴天、无风、气压较低，使汽油积聚不散。 观原因。 观原因。 ⑶汽油罐区操作员发现有异常情况，未及时上报，没有采取必要 汽油罐区操作员发现有异常情况，未及时上报， 的安全防护措施。 的安全防护措施。 ⑷经警缺乏基本安全知识，点火吸烟。这是事故发生的直接原因。 经警缺乏基本安全知识，点火吸烟。这是事故发生的直接原因。
可燃气体积聚 明火引起爆炸 ——事故经过
成品车间汽油罐区4点班工人接班后，闻到有异常气味， 成品车间汽油罐区4点班工人接班后，闻到有异常气味，但都没在 意。直到17时20分许，岗位人员感觉不对时，可燃气体已蔓延至 直到17时20分许，岗位人员感觉不对时， 17 分许 汽油罐区大门外15m处 由于当时阴天、无风、气压低， 汽油罐区大门外15m处，由于当时阴天、无风、气压低，所以气体 15m 都聚集在低洼处。 都聚集在低洼处。 由于守卫室味儿大，守卫汽油罐区的两名经警到罐区门外15m处吸 由于守卫室味儿大，守卫汽油罐区的两名经警到罐区门外15m处吸 15m 烟，刚划着火柴即发生爆燃，一名经警当场烧死，另一名烧成重 刚划着火柴即发生爆燃，一名经警当场烧死， 伤。火随即进入院内，将操作室炸塌，214号储罐着火，又有5名 火随即进入院内，将操作室炸塌，214号储罐着火，又有5 号储罐着火 人员受到不同程度的烧伤和砸伤。经奋力扑救，大火于18时50分 人员受到不同程度的烧伤和砸伤。经奋力扑救，大火于18时50分 18 扑灭。 扑灭。
违章操作 减压炉爆炸3死6伤
事故经过 事故原因 事故教训
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违章操作 减压炉爆炸 3死6伤 ——事故经过
2003年 2003年9月11日8时，锦州石化分 11日 公司炼油一厂二套常减压装置进 行检修后开车。 行检修后开车。9月12日9时30分， 12日 30分 常减压装置引柴油循环，14时加 常减压装置引柴油循环，14时加 热炉采样分析。此时， 热炉采样分析。此时，引入装置 的高压瓦斯阀门处于关闭状态， 的高压瓦斯阀门处于关闭状态， 瓦斯气没有到炉前。 瓦斯气没有到炉前。