实验十五口腔颌面部损伤病案分析（4学时）
[目的和要求] 通过具体的病案分析，巩固以学的课堂理论知识，要求系统地掌握颌面部损伤的收集病史、检查、诊断及治疗计划，使理论联系实际。
[方法和步骤] 由指导教师选择病房内适当的病例，同学到病房，对指定好的病例进行病历的收集，写成病历摘要，然后由1～2个同学报告病历、体检及化验等资料，全组同学进行讨论。
要求同学个个发言，由教师进行综合、分析，以明确诊断及治疗。
损伤病案一周××，男，49岁，工人。
住院号：29285
主诉：左面部被钢管击伤约半小时。
现病史：半小时前，病人上班时不慎被一小钢管击中左侧面下份，当时呼之不应，血流满面，口内亦有血液吐出，总量约20~30ml，昏迷约5分钟，随即由同事送来我院急诊室，此时病人不断呻吟，喊伤口疼痛和头晕痛。
来急诊室后，曾呕吐四次，呕吐物为胃内容物，其中混有“血液”。
体格检查： T36.5℃ P：85次/分 R20次/分 BP：150/90mmH&。
急性痛苦面容，扶入急诊室，不愿左侧卧位，精神较紧张，不能回忆受伤经过。
皮肤弹性正常，出冷汗。
眼球运动自如，瞳孔双侧等大等园，对光反射存在。
神经系统检查及其他系统性检查均无阳性发现。
口腔颌面外科专科检查发现：
双侧面部基本对称，中线无明显偏移。
左侧面下份口角外有一长约4cm的裂口，深达皮下组织，未及骨膜，表面有少许纱布覆盖。
扪诊左口角外下颌骨下缘连续性中断，可扪及台阶，压痛明显，右侧关节区明显压痛；动度完全消失，左侧动度减弱，张口度约1.5cm，与间牙龈撕裂，并有浸血，假关节形成，松动I度，整体向合方及内侧偏移位少许，牙早接触，前牙区开合约2mm，口底青紫肿胀，双侧上颌骨检查未发现阳性体征。
[思考题]：
1．请对此病例提出诊断和处理意见。
2．此病例还需做什么检查及还应注意什么问题？
损伤病案二
卢××，男，31岁，农民。
住院号：27899
主诉：拖拉机撞伤头面部及胸部
现病史：今日凌晨，骑自行车被后面驶来拖拉机挂倒，后轮从左胸及面部碾过，当时无昏迷、恶心、呕吐。
上唇裂伤，出血量不多，在当地医院就诊未做处理，急诊转入华西附一院。
途中(伤后3小时)曾呕吐一次胃内容物，其中混有“阵血”，自觉头昏、疼痛，无口渴等症状。
附一院诊断为“面部软组织挫裂，上、下颌骨骨折，左侧3-9肋骨骨折”，并且有“左胸液气胸，肺压缩10%”。
请胸外科会诊未做特殊处理，建议来我院诊治。
系统回顾无特殊。
体格检查
T：37.6℃，P：90次/分 R：27次/分 125/65mmHg
全身一般情况尚可，呈急性痛苦病容，抬入病房，清醒，能与医生合作，对答切题，不愿左侧卧位，精神较差。
皮肤弹性正常，色泽稍显苍白，四肢不冷。
左胸上份皮肤擦伤，皮下有瘀血。
压痛，胸廓挤压试验(+)，双侧胸廓不对称，左侧腋前线区塌陷，腋中线区痛
明显。
双肺叩清音，叶诊，左下肺呼吸音较低，心率90次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳动痛，肝脾不大，移动浊音(一)。
四肢多处擦伤，脊柱无畸形，神经系统检查四肢反射稍减弱，病理反射未引出，未见颈强直。
口腔颌面外科专科检查发现：
双眼眶周皮肤呈“眼镜”状瘀血、肿胀，双球结膜下瘀血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等园，以光反射存在，双侧颌面部不对称，面中份凹陷，右侧面部肿胀较明显，双侧眶内、外侧缘及鼻根部、眶下缘、颧突突上下压插十分明显。
双外耳道无异常分泌物，鼻腔内流少许半透明状血性物。
右上唇有一长约2.5cm裂口，通口内，颏部正中偏左中接近口角处皮下瘀血，扪诊此区下颌骨下缘不连续，呈台阶状，压痛明显。
右侧颞颌关节区肿胀，压痛，但两侧髁突动度基本正常。
张口度约1.0cm，口内粘膜多处挫裂伤，未见明显出血，|12冠根折，1|松动III度，摇动上颌骨，可见上颌骨整体移动，眼球可随之移动，松动II度，连同牙槽内一起向舌侧移位。
双侧后早接触，前牙开合，右下颌倾向舌侧移位少许。
与之间牙龈撕裂，有假关节形成。
余（一）
[思考题]：
1．请对此病例提诊断及诊断依据。
2．还需做什么检查？
3．请提出处理意见。
1．分析病史及问诊时注意事项受伤的准确时间，受伤的地点及性质（工业伤、农业伤、交通事故、运动伤、火器伤等），受伤时的经过情况，有无昏迷、呼吸、流血及其它功能障碍，流血量多少？有无耳、鼻、口腔出血或脑脊液溢出的情况？进行过何种治疗（包扎、清创缝合、注射破伤风免疫球蛋白、抗菌药物等）？如何运送伤员？运送中是否有昏迷、出血等情况，目前存在的主要自觉症状如何？（疼痛、出血、呼吸困难、肿胀、语言、咀嚼困难、流涎、以及眼、耳、鼻、口唇的功能障碍等）。
2．检查病人时注意事项
（1）全身状态：神志清楚、半昏迷或昏迷。
有无急性病容、疼痛，有无呼吸障碍的症状，如面色苍白、唇部发绀、鼻翼煽动等。
在出现呼吸阻塞症状时，应立即检查呼吸阻塞的原因，如有无血肿、气肿、舌后坠、分泌物、血凝块、骨片及其它异物阻塞呼吸道。
在失血过多，疼痛及可能发生休克的病人，应检查呼吸、脉搏、血压。
（2）局部检查：按已学过的检查方法，系统地进行全身及局部检查。
1）颜面软组织：皮肤是否破裂，有无皮下出血，瘀斑及血肿，在皮肤损伤时，注意是烧伤或开放性损伤。
损伤的部位、范围、深度、性质，是否与口腔贯通，有无软组织缺损，伤口有无异物，是否感染，颜面部特殊组织（血管、面神经、腮腺及其导管等）以及器官（如眼、耳、鼻、口唇）的损伤情况如何？
2）口腔：口腔粘膜有无损伤、出血、血肿，腭、颊、舌、口底及咽部有无撕裂伤、贯通伤，牙齿有无损伤（如碰伤、脱位及牙折断）。
注意检查牙齿有无移位，动度如何？有无局部组织的肿胀、疼痛及缺损，牙髓是否暴露。
3）颜面骨及颌骨：骨组织的损伤可以是闭合性或开放性，在开放性损伤，多同时伴有软组织的损伤或牙齿的损伤。
颜面骨可以单独损伤（额骨、颧骨、颧弓及鼻骨等），或与颌骨同时损伤，检查时应注意颜面有无畸形，对称性如何？局部有无触痛，活动的骨折片，骨摩擦音，功能障碍（如鼻道阻塞、口张度受限与颞下颌关节运动障碍）。
上下颌可以单独受伤或联合受伤，检查时应注意有无骨折或骨组织缺损，损伤的部位是发生在牙槽突上，上下颌骨骨体，或下颌升支及髁状突。
在牙槽骨折断时，移动骨折片某一牙齿，可以见到邻居内数牙皆随之移动，检查牙齿
的动度及其咬合关系，根据牙齿咬合错乱的情况可以判断有无骨折以及骨折所在的部位。
又根据骨折片移位情况，结合附丽在颌骨上的各肌肉运动方向可以找出不同部位骨折片的临床特征。
（3）X光片检查
在X线照片中可以明确有无骨折及骨质缺损，确定骨折的部位及性质
（线状性或粉碎性），骨折与牙根、鼻副窦、眼眶、颅底的关系，骨折片的数目及有无异物存在（子弹、弹片、牙齿碎屑、断根等）。
3．诊断根据（1）外伤史；（2）面部畸形，功能障碍（包括牙齿的咬合错乱）；（3）骨折片移动度及骨摩擦音，压痛点；（4）X线检查等结果可以得出正确诊断。
在诊断中还应考虑到各种不同类型骨折的鉴别诊断。
4．治疗治疗的计划及措施应取决于损伤的种类、性质、患者的全身状态及局部情况。
首先应考虑进行一切挽救病人生命的紧急措施。
如解除呼吸道阻塞，制止出血，是否需要气管切开或颈外动脉结扎？患者有无昏迷或休克征象，是否需要输液、输血、镇痛及控制感染，如何应用抗生素，注射破伤风抗毒血清或免疫球蛋白等。
在局部损伤的治疗中，首先根据损伤性质，软组织损伤或骨组织的损伤，是否应进行清创缝合，伤口是否清洁或已经污染，污染的时间，是采用初期扩创，严密缝合或采用定向，减张拉拢缝合。
当牙齿、牙槽骨及上、下颌骨损伤时，应该考虑到如何保留牙齿及颌骨组织，如何复位，固定，采用口内栓丝法，牙弓夹板固定法、手术切开骨内复位固定法或口外牵引等方法。
在治疗中还应同时考虑到组织缺损的整复问题，如组织移植，在治疗中还应考虑到一切有关病员的治疗措施，如药物治疗、理疗、饮食的喂养及一切护理，创口的处理，换药，预防并发症等措施。
5．讨论在病案讨论中主要的重点是诊断与治疗。
在诊断中着重于确定损伤的性质及其严重程度，应该结合具体病案进行分析，作出鉴别诊断。
在治疗中系统地考虑治疗方案及其措施，在讨论中要求细致深入，联系实际，解决课堂中没有学到的实际问题。
[思考题]：
1．一车祸伤5小时急诊入院，昏迷不醒，头颅肿胀明显，作为急诊医生，应作哪些检查和处理？
2．颌骨骨折愈合良好的标准有哪些？。