写作思路：概况-基金-基金数据-费用控制（二）国外医疗保险基金结余适宜度与平衡性研究1．医疗保险基金结余情况以下以德国、法国和美国为例，分析国外医疗保险基金运行情况。

德国在1883年通过《工人疾病保险法》，奠定了现代社会医疗保险的法律基础。

在其后的100多年里，德国对医疗保险制度的覆盖范围、待遇水平及费用控制等方面经过多次改革，不断得到完善。

在德国，参加医疗保险的人均由法律规定，主要分为三类:一是强制参保人，一般是有收入的人和其雇主；二是自愿参保人，一般是收入超过一定上限的人或者通过其他途径解决了医疗保险问题的有收入的人群；三是连带参保人，主要是指强制参保人的配偶和子女，可以免缴医疗保险费而连带成为法定医疗保险的参保人，享受与义务投保人同等的医疗保险待遇。

据统计，德国的法定医疗保险系统覆盖了约90%的人口，再加上其他形式的医疗保险， 99.5%以上的德国国民享有医疗保险。

法国医疗保险体系创建于1945年，政府通过立法形式规定，该国全体国民，包括企事业单位雇员、公务员、工人、农民、自由职业者及退休人员均受该国社会保险体系覆盖，必须参加该国法定的基本医疗保险。

其基本原则是：1.社会普遍性。

每位合法固定居住在法国的社会成员（包括外国人）都有权利享受社会保障，并且按照其劳动收入缴纳社会保险费，然后依据其健康状况获得保险金赔付。

2.社会统一性。

国家制定全国统一的社会保险政策标准，统一征收、赔付、服务。

3.社会统筹性。

利用专门的社会保险系统实行社会统筹共济，提供获得医疗服务的保障。

4.保险的广泛性。

基于公共服务的社会公平原则，推行全民保险，包括没有收入没有缴费的人。

全国约500万月收入低于600欧元的弱势人口，也享受免费医疗。

目前法国已建立和形成了以基本医疗保险为主、补充医疗保险并存的多层次医疗保险体系。

其中，全体国民必须参加法定的基本医疗保险，而补充医疗保险则由各人视其经济状况和条件，自由选择参加。

法国医疗保险制度覆盖率目前已占全国总人口的99.2%。

美国现行的医疗保险制度区别于德国和法国，是混合型的医疗保障制度，没有全国统一的医疗保险，而是分成私人医疗保险计划和公共医疗保险计划两类。

私人医疗保险市场由两部分构成，一部分是雇主性医疗保险，雇主性医疗保险是自愿提供的，有1.65亿人由此获得医疗保险。

另一部分是商业性个人医疗保险，由个人在市场上购买获得保险，目前，这一人群在美国有1700万人。

公共医疗保险是为特殊人群提供的，由联邦政府筹资，包含七个保险项目：联邦雇员健康福利项目（F E H B P）、三军医疗照护计划（T R I C A R E）、退伍军人健康计划（V H A）、印第安人健康计划（I H S）、医疗救助计划（Medicaid）、州儿童健康保险计划（S C H I P）、医疗照顾计划（Medicare）。

三个国家医疗保险制度各有区别，从基金支出来看，美国的医疗费用支出占GDP的比重明显较德国和法国要高（图1）。

法国医疗卫生费用近年来呈逐步增长的态势（详见表一）。

具体来看，该国医疗费用支出中77%由基本医疗保险支付，其余的12.5％由补充医疗保险支付，1.5％由国家救济补助，9％由家庭个人承担。

随着医疗卫生费用的不断上涨，医疗保险支出也逐步攀升。

1980年医疗保险支出占GDP的8.7%，2000年为10.6%，2006年为11.7%，已经超过了西方经济发展合作组织成员国家的平均医疗费用支出水平(9%)，平均每年还以1.3个百分点增长，超过了GDP的增长率。

图2列出1998年以来法国医疗保险费用支出的增长速度（图2）。

由于法国医疗保险制度的高福利性，医疗保险基金入不敷出，严重赤字。

1993年该国医疗保险基金赤字为276亿法郎，1996年已达到341亿法郎。

1997年医疗保险赤字为7亿欧元，2006年医疗保险赤字为59亿欧元，2007年医疗保险赤字为46亿欧元。

下图为法国医疗保险基金的财务平衡情况（图3），图中可以看出，从1996年以来，法国的医疗保险基金一直处于赤字状态，以2003、2004年最为严重。

表一：法国2005——2008医疗费用支出情况图2：法国医疗保险费用支出增长率数据来源：key French social security figures 2007,ADECRI,department of social security图3：法国医疗保险基金财务平衡情况为了控制法国卫生费用的过快增长，改善医疗保险基金入不敷出的状况，调节卫生资源的配置，提高其利用效率，法国政府开展了一系列调控政策和措施。

最近的一次改革是2004年实施的Douste-Blazy改革。

采取的主要措施包括：1.加强医疗服务行为的协调性。

设立个人医疗档案和医疗程序，其中主要是全科医生的选择，如果违背程序，将会受到财政处罚。

2.推广质量控制。

强调提出卫生工作要注重实践优化，评估医疗服务以及医疗产品是否给予赔付。

医疗服务决策权的实行。

3.建立管理项目。

努力控制错误操作、调控投保人行为以及劳资双方行为。

4.增强国家医疗保险管理中心的职能以及政府作用。

5.实施1欧元的自付固定诊疗费用和每盒药加收0.5欧元，以及明确不予赔偿的实验检查项目。

6.与医生共同参与到公共健康的总体框架中，由医疗保险机构和顾问医生共同传输实际可靠的信息。

7.对投保人的宣传导向。

改革取得的明显成效在于法国医疗保险费用上升趋势减缓。

图2中2004年以后，法国医疗保险费用支出增长率均降到5%以下。

2007年，法国医疗保险基金赤字回到46亿欧元水平，与改革前预先估计的90亿欧元赤字水平，财政重新得到平衡。

改革措施还改变了医疗保险盲目支付保险金的情况，实行医疗服务编码、医疗行为管理、反对错误操作。

2006年弥补了将近1200万欧元的错误操作损失。

2007年德国医疗支出占GDP的比重为10.4%，OECD平均水平为8.9%，同期医疗支出水平较高的国家还包括，美国16.0%、法国11.0%、瑞士10.8%。

德国2007年人均医疗支出额为3588USD，高出OECD平均水平2984USD20%，但从1997年到2007的10年间德国医疗支出的涨幅仅为1.7%，而OECD国家的平均水平为4.1%。

德国同许多OECD 国家一样，医疗支出主要来源于公共部门，占到77%。

德国2002——2008年医疗费用支出情况从以上图表可以看出德国医疗支出水平较高平均占到GDP的10.5%以上，并且这一比重每年变化不大，但由于经济的增长人均医疗支出绝对值有所增长，但涨幅不大。

公共医疗支出部分保持较低的增长率，2004年由于实施控制医疗费用的改革措施，支出增长率为-3.2%，同时，自付医疗费用比重有所上升，有利于控制医疗需求，防止医疗资源的浪费。

下面两图分别是医疗支出占政府总支出比重的变化情况，以及人均医疗支持的变化趋势: 图一显示，2005年后医疗支出占政府总支出的比重不断增长，2005年为17。

3%，较2004年下降了近0.3个百分点图二：人均医疗支出的变化情况人均医疗费用不断增长，但增长速度较其他OECD国家并不算高，跟德国2004年后采取的控制医疗费用的一系列措施有关，后面将作出论述。

德国长期护理保险的收支平衡情况长期护理保险是社会保障制度的重要内容，同其他保障项目相同，主要融资来源已雇主和雇员的缴费，图表为1995年LTC建立开始到2005年10年间的收入支出平衡情况，第一年结余34.4亿欧元，，直到1999年基金开始入不敷出，并且基金缺口有不断增大的趋势。

由于医疗技术的改进，人口预期寿命的延长和人口老龄化加剧，德国医疗费用也在不断增长，为减轻财政负担，2004年德国政府实行了一系列旨在控制医疗费用的高歌措施，主要内容包括：德国医疗保险改革方案的基本内容：一是扩大缴费基数，投保人在缴纳法定医疗保险金时，不仅将工资收入计人缴费基数，其他非工资性收入也同时一并进入。

二是取消不应由医疗保险支出的项目，如丧葬费、安装假牙费、配戴无形眼镜费等。

三是住院治疗的费用由原来的9欧元提高到10欧元。

四是建立以家庭医生为中心的护理模式，病人如有不舒服，请家庭医生诊断，然后由家庭医生开移交单，转给专科医生，将门诊与住院服务有机地结合起来。

五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担，这笔费用通过提高烟草税收等解决。

这一系列措施从2004年1月1日开始实施，对以后医疗费用的控制有积极地作用。

2．医疗保险基金结余度及平衡性分析3．对我国的借鉴意义德国社会医疗保险制度在社会公平性的实现、有效的控制医疗费用的增长、加强医疗保险基金监管上都具有借鉴意义，德国政府对不同职业不同收入层次的公民都有提供医疗保险的制度，公民可以根据自己的收入状况自由选择基金会参保。

在医疗保险基金监管上，法律规定德国包括医疗各类社会保险机构实行法律上独立的自我管理，并且由保险金的交纳者--投保人和雇主共同参与决策。

法国的医疗保险制度具有保险多层次、覆盖全民、保障全方位、资金多渠道等特点，在我国医疗制度改革和建设过程中也具有借鉴意义。

总结起来两国医疗保险制度对我国的启示表现在：（一）扩大覆盖面，关注弱势群体社会保障制度是维护社会公平的重要制度安排，医疗保险制度不能将最需要救助的低收入群体排除在外。

法国的医疗保险覆盖到领薪者、非领薪者和农民，法国的医疗保险是真正意义的全民医疗保险。

德国政府也针对不同群体建立了相应的医疗保险制度，因此德国几乎是全民都可享受医疗保险，覆盖范围广泛。

我国的基本医疗保险涵盖了城镇职工（包括企事业单位员工）、城镇居民以及农民，但是对于进城的农民工、自由职业者等特殊群体的医疗保险问题还没有统一明确，各地的做法也各有不同。

国家和政府要考虑这些特殊群体的需要，形成统一的规范和制度，逐步将其纳入基本医疗保险覆盖范围内，真正让社会经济发展成果全民共享。

（二）多元化的筹资机制及基金监管机制法国的法定医疗保险基金来源于医疗保险费、医疗保险还贷税、社会捐助税等。

德国则积极引入市场机制，运用投资手段实现基金保值增值。

我国社会医疗保险基金的来源渠道不多，主要是用人单位和个人。

由于经济状况不好，用人的单位缴费的比例不可能太高，职工个人的经济承受能力也非常有限，因此亟待拓宽社会医疗保险的资金渠道，如从酒类、烟草的收入中提取一定的比例用于社会保险，或设立社会保险彩票，用彩票收入弥补社会保险资金的不足。

对于基金的监管，也要引人多元化的社会监管主体，打破基金“监守自盗”的体制弊端，筑起多道基金投资运营监管网。

（三）费用的控制重点应放在医疗服务的供方，实现医疗保险制度的可持续发展。

德国医疗体制的最基本特点之一是第三方付费。

对于每一个参加了保险的人只要发生疾病，就可以到有关诊所、医院以及康复机构等进行就诊、治疗，所发生费用由所投保的法定保险机构或私人保险机构支付。