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血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染 诊断标准与治疗原则（草案）国内
□确诊
■深部组织感染：霉菌、酵母菌 ■真菌血症：霉菌、酵母菌
□临床诊断
■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项+临床主要 标准1项（或次要2项）
□拟诊
■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项或临床主 要标准1项（或次要2项）
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侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则 （草案）国内
轻症：氟康唑
少复发
抑制治疗（慢性 维持疗法）无症 状CSF（－）
氟康唑200mg po/d
伊曲康唑200mg/qd
伊曲康唑疗效
（不能耐受氟康唑者 ） 不及氟康唑
The sanford Cmide to Antimicrobiol Therapy , 36 ed, 2006, p79-80
+ Mycology
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□ IFIs拟诊标准
□ 宿主因素标准1项+微生物学标准1项+临床主 要标准1项或次要标准2项
□ 肺曲霉病 宿主因素标准1项+晕环症
□ IFIs疑拟诊断标准
□宿主因素标准1项+微生物学标准1项+临床主要 标准 1项（或次要2项）
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Probable invasive fungal infective disease
病理学检查见酵母细胞（念珠菌可为假菌丝和真 菌丝）
□自正常无菌部位经无菌操作后取得的标本真菌培
养阳性或脑脊液显微镜检阳性或CSF隐球菌属抗 原阳性（需注意除外假阳性）
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Definite invasive fungal disease
Host factor
+ Clinical +
features
Tissue
偶有严重肝损
充血性心力衰竭 不宜用环孢素
密切随访肝 肾功能
环孢素
小剂量开始 密切随访血 尿肝肾功能
近期有报道 对环孢素浓 度无影响
The sanford Guide to Antimicrobiol Therapy,36 ed,2006,P79-80 实用抗感染治疗学 2004
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侵袭性真菌感染治疗
□确诊
■至少符合宿主因素1项＋肺部感染的1项主要临床特 征（或次要2项）＋微生物标准1项或1项组织病理学 依据
□临床诊断
■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项+肺部感染 的1项临床主要标准（或次要2项）
□拟诊
■至少符合宿主因素1项+肺部感染的1项主要临床特 征（或次要2项）
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深部真菌的治疗原则
□ 根据感染部位、病原菌种类选择 □疗程需要较长，一般为6～12周或更长 □ 严重感染的治疗宜联合用药，两性B+5FC □ 治疗条件致病菌感染，抗真菌同时，治疗原发病 □深部真菌感染形成感染灶（脓肿、结节、心瓣膜
生物），根据病情需外科手术治疗
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抗真菌感染治疗
全身用：两性B、5FC、咪康唑（静） 酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静)、 伏立康唑、卡泊芬净 青G（放线菌）、磺胺（奴卡菌）
消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口）
局部用：克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素、金褐霉 素（眼曲菌病0.1％溶液、1％软膏）
□美国感染病学会念珠菌病治疗指南
■CID 2004, 38; 161-189
□血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断 标准与治疗原则（草案）国内
■中华内科杂志2005年44（7）
□侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则 （草案）国内
■中华内科杂志2006年45（8）
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念珠菌血症治疗指南*
伴随情况
非粒缺成人
□常见深部真菌感染的治疗
■念珠菌、隐球菌 ■曲霉、毛霉属
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深部真菌病
□各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、 粘膜由真菌引起的感染－深部真菌病
□表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感 染－浅部真菌病
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病原菌
□致病性真菌－组织孢浆菌、球孢子菌、类 球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等
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几种抗真菌药的不良反应比较
不良反应 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑
两性B 卡泊芬净
常见临床 反应
胃肠道（总不 胃肠道（恶心10％ 良反应 16％） 腹泻8％呕吐6％）
视力模糊 胃肠道
寒颤、高热 明显少于两
静脉炎
性B,输液相关
肝功能影响
AST↑ 20％ 持续肝功能 损害需停药
胆红素↑6％ 肝损2.7％ 持续肝功能
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隐球菌病的抗真菌治疗
伴随情况
首选药物
替选药物
备注
非脑膜炎 非AIDS
脑膜炎
氟康唑400mg iv/po 8周－6月
重症:两性霉素B→氟 康唑
两性霉素B﹢5－Fc
HIV ﹢AIDS 血症或脑膜炎
两性霉素B﹢5－Fc 或两性霉素B脂质体
伊曲康唑溶液 400mg po 6-12月
或两性霉素B ﹢5－Fc
S
>95(S) ?(S) >95(S) ?(R)
S
□IDSA Guidelines, CID 2004, 38:161
□S ：敏感 S-DD：增加剂量敏感
R：耐药
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S-I：体外活性低，临床可能有效
几种抗真菌药的适应症比较
真菌
念珠菌血症
氟康唑
适应症
伊曲康唑
？
伏立康唑
适应症
两性B
适应症
卡泊芬净
适应症
念珠菌脑膜炎 其他部位感染
60天内持续粒缺＞10天，过去30天内近期或日前 使用显著免疫抑制剂，在过去粒缺阶段曾发生确 诊或拟诊的侵袭性真菌感染，或同时有临床AIDS
□症状和体征提示GVHD，尤其是严重（级别≥2）
或慢性广泛性疾病
□在过去60天内有长期使用激素史（ ＞3周）
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临床标准
□下呼吸道感染 □主要
■CT出现任何下列新的侵润： ■晕环征、空气半月征、或实变空洞
或隐球菌阳性 □支气管肺泡灌洗液、脑脊液或≥2份血标本曲霉抗
原阳性 □血标本隐球菌抗原阳性 □未置导尿管情况下，尿念珠菌培养阳性
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癌症和HSCT患者中侵袭性真菌感染 的宿主因素
□粒缺（＜500粒细胞/mm大于10天） □ 高危患者中对适当的广谱抗生素治疗不敏感，持
续发热超过96小时
□ 体温＞38 或＜36，并且有下列易感情况：在过去
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曲霉菌
□熏烟色曲霉最多见，其他黑、黄曲霉等肉芽肿样损
害霉为特征，也可坏死性或化脓性，轻者非特异性炎 症
□肺曲霉病：
支气管炎－肺炎型 变态反应型 曲霉球：常在TB空洞内形成
□皮肤粘膜曲霉病：大面积烧伤 □外耳道曲霉病：常见，可影响鼓膜→穿孔→中耳炎 □ 鼻曲霉病：重者鼻窦骨受累，骨质破坏 □眼曲霉病：角膜损害，咽曲霉50％以上
侵袭性真菌感染 诊断标准与治疗原则
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深部真菌感染呈持续增多趋势
真菌病
每年每百万人发病率
组织胞浆菌病 球孢子菌病 曲霉病 隐球菌病 念珠菌病 孢子丝菌病 芽生菌病
1970年 19.7 10.3 1.9 1.3 1.8 0.9 0.6
1976年 23.0 17.9 4.8 2.3 1.8 0.2 0.5
氟康唑（轻症患者） 两性B2-3周，继以氟康唑
关节炎
两性B或氟康唑
泌尿系感染 氟康唑或两性B
腹透相关腹 膜炎
心内膜炎
两性B或氟康 两性B±氟胞嘧啶
两性B含脂复合物 氟康唑后续延长程疗程
疗程及备注
6－12月 6－12月
2－3周 PVE者术后
至少6周
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隐球菌病
□存在于空气、鸟粪等，人自呼吸道吸入，免疫功能
■尸解中发现侵袭性曲霉菌病（IA）1-2%，而临床未 明确诊断
Δ影像学检查难以鉴别病原学
■与细菌、结核、真菌、原虫鉴别 ■与肿瘤的鉴别
Δ深部真菌感染的诊治仍面临新的挑战
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内容
□深部真菌感染的定义及病原学分类 □深部真菌感染的诊断标准
■临床、实验室、及影像学特性
□几种抗真菌药物的病原学特性、适应性 及安全性比较
首选
两性B或氟康唑IV或 PO；或卡泊芬净
替代选用
两性B联合氟康唑4-7 日，继以氟康唑
疗程及备注
末次血培养阳性和临 床症状及体症消失后 14日，拔除静脉导管
儿童 s
两性B或氟康唑IV或 PO
卡泊芬净
临床症状和体症消失 14-21日
反复血培养阴性
新生儿
两性B或氟康唑静滴
卡泊芬净
同上
粒缺
两性B或两性B含脂制 剂或卡泊芬净
损害需停药
AST↑ 13.4％
肝功能损害 轻度肝功能损
中度肝损
甚至衰竭
害无需减量
口服剂量减半
中度70mg-
35mg
肾功能影响
CCr﹤50ml/m in调整剂量
CCR﹤30ml/m in停用静脉
CCR﹤50ml/m in停用静脉→po
几乎疗程中均 可有肾损肾毒 性15％
轻度肾功能损 害无需减量
注意事项
1980-1982年 13.9 11.2 8.4 4.0 2.6 2.4 0.6
1992-1993年 7.1 15.3 12.4 65.5 72.8 ＜4 0
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真菌感染的诊治重要性及困难
Δ实体、骨髓器官移植增多 Δ接受侵袭性治疗措施者增多 Δ条件致病真菌寄殖或菌交替诊断为感染痰、尿、粪
中培养阳性者不能诊断真菌
□活组织检查或穿刺吸取标本组织病理学或细胞病
理学检查菌丝存在，并显微镜检或影像学检查有 组织损害