神经内科常见急危重症抢救流程
出血性脑卒中诊疗流程
1．明确病因，以便选择合理的治疗方法
脑出血
有高血压
高血压脑出CVST、A VM、CAA, 血常见部位moyamoya病等
高血压性脑出血:瘤卒中，血液病，抗
凝药物及抗血小板药物的使用等
2．内科治疗
2．1一般治疗：
卧床休息2—4周.保持呼吸道通畅，昏迷患者将头歪向一侧，必要时气管切开.有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者给予吸氧。

昏迷、或吞咽困难者在发病2—3天应鼻饲.昏迷患者酌情使用抗生素预防感染。

躁动不安的患者使用镇静药物.便秘者使用泻药。

留置尿管时应做膀胱冲洗。

病情危重时，监测生命体征。

加强护理，定期翻身，防止褥疮.维持水电解质平衡，加强营养。

2．2脱水降颅压：
脑出血后3-5天,脑水肿达到高峰。

脱水剂包括甘露醇、甘油果糖及速尿。

降颅压目标是ICP小于200mmH2O。

2．3控制高血压:
当收缩压≥200mmHg，舒张压≥110mmHg时，应降血压治疗，使血压略高于发病前水平。

收缩压〈180mmHg或舒张压<105mmHg时，可不必使用降血压药物。

2．4亚低温治疗：
局部亚低温治疗实施越早越好，建议在脑出血发病6小时内给予低温治疗，
治疗时间应至少持续48-72小时.
2．5并发症的防治:
肺部感染、上消化道出血、吞咽困难及水电解质紊乱见缺血性脑卒中抢救标准操作规程。

中枢性高热，给予物理降温治疗.
2．6抗纤溶药物：
SAH患者酌情选用抗纤溶药物:EACA,初始剂量4—6g,溶于100ml生理盐水
或5%葡萄糖溶液中，静脉滴注，15—30分钟滴完,以后静滴1g/h,维持12-24小时,以后12—24g/d。

持续7—10天，逐渐减量至8g/d，共用2—3周；PAMBA，0。

1-0.2加入生理盐水或5％葡萄糖溶液中，静脉滴注，每日2—3次，共2-3周。

2．7钙通道阻滞剂：
SAH患者，易出现脑血管痉挛,早期使用钙通道阻滞剂，尼莫地平口服，40—60mg，每日4—6次，，共服21天。

3．外科治疗
针对不同脑出血病因，主要采用：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出血穿刺引流术等。

壳核出血量≥30ml,丘脑出血量≥15ml，小脑出血量≥10ml，或小脑血肿直径≥3cm，可酌情手术治疗。

重症脑室出血，需脑室穿刺引流术。

SAH多由颅内动脉瘤破裂所致，可选择手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤，早期（3天内)或晚期病情稳定后手术,目前多主张早期手术。

4．康复治疗
只要患者生命体征平稳，病情不再进展,康复治疗应尽早进行。

缺血性脑卒中诊疗规范
1．脑卒中绿色通道
进入出血性脑卒中诊疗规范
2。

缺血性脑卒中的常规治疗
2．1一般治疗:
2．1．1卧床休息：
加强口腔、皮肤及尿道护理，勤翻身，保持呼吸道通畅，有意识障碍者给予气道支持及辅助通气.增加瘫痪侧肢体活动，避免肢体深静脉血栓形成，出现此并发症者,低分子肝素抗凝。

2．1．2调控血压:
急性期不积极降血压,血压在不高于180/100mmHg情况下慎重使用降血压药物。

2．1．3调控血糖：
脑卒中患者合并糖尿病时，或当患者应激性血糖升高大于11。

1mmol/L时，立即胰岛素治疗，将血糖控制在8。

3mmol/L以下,但需防止低血糖发生。

2．1．4吞咽困难的处理:
急性脑卒中患者洼田饮水实验评估吞咽功能，吞咽困难者, 需预防吸入性肺炎，以及重建吞咽功能。

坐位进食。

如果患者存在营养障碍，尽早鼻饲，需长期鼻饲者，考虑经皮管(胃造瘘术)。

对频繁呕吐、胃肠功能减弱或严重应激性溃疡患者给予肠外营养，补充葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等。

2．1．5肺炎的处理：
采用仰卧位，平躺时头应偏向一侧,防舌后坠和分泌物阻塞呼吸道。

勤翻身拍背，促进痰液排出.并发肺炎者,呼吸支持及抗生素治疗，药物敏感试验有助抗生素的选择。

如果存在严重低氧血症或二氧化碳潴留，则气管插管和辅助通气。

2．1．6上消化道出血的处理：
包括：胃内灌洗,使用去甲肾上腺素、凝血酶、立止血、云南白药及生长抑素等药物;使用制酸止血药物如泮托拉唑、奥美拉唑等；防治休克,补充血容量，必要时输血治疗。

2．1．7水电解质紊乱的处理:
血钾2。

7—3。

5mmol/L时，采用口服补钾,血钾低于2。

7mmol/L时,口服补钾同时，应静脉补钾。

低钠血症者,应据不同病因分别治疗,补盐速度限制在0.7mEq(L.h）,每天不超过20mEq/L，以免引起脑桥中央髓鞘溶解症。

高钠血症者，限制钠盐的摄入,严重的可输注5%葡萄糖。

2．1．8心脏损伤的处理:
脑卒中患者可并发脑心综合征,表现为心肌缺血、心律失常及心力衰竭等，应密切观察心脏情况，并进行必要的处理.
2．2抗凝治疗:
对缺血性脑卒中病因为心源性脑栓塞患者，给予低分子肝素抗凝，或口服华法林,维持INR2-3。

对缺血性脑卒中病因为大动脉粥样硬化患者，除频繁栓子脱落引起的脑卒中有效外,不推荐使用抗凝治疗。

2．3降纤治疗：
化验凝血功能，存在高纤维蛋白原血症时，使用降纤药物如百奥蚓激酶及降
纤酶等.
2．4抗血小板聚集治疗：
非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者，为减少卒中复发或其他血管其他事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他药物代替。

缺血性卒中/TIA 患者应尽早启用抗血小板治疗，如果没有禁忌症,应该长期使用抗血小板药物.氯吡格雷（75mg/d），阿司匹林(75—325mg/d)都可作为首选的抗血小板药物。

依据各种抗血小板药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗。

脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病、代谢综合征、不戒断吸烟及周围血管病者，优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。

高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用.近期脑动脉支架植入术者，氯吡格雷联合阿司匹林,(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/d）,+(阿司匹林75—150mg/d）,治疗30天,然后改单用氯吡格雷9—12个月。

2．5脑保护治疗:
神经保护剂:包括胞二磷胆碱及依达拉奉等；亚低温治疗。

2．6降颅压治疗：
脑水肿发生在缺血性脑梗死最初的24-48小时之内，水肿的高峰期为发病后的3—5天，大面积脑梗死有明显颅内压升高,应进行脱水降颅压治疗。

常用药物有甘露醇、甘油果糖及速尿。

2．7手术治疗:
对大面积脑梗死，以及小脑梗死患者，酌情去骨瓣减压术。

3．恢复期治疗
包括康复治疗及脑血管病二级预防。

静脉溶栓绿色通道流程图
辛辛那提院前卒中评分表
寻找下例体征之一（任何一项异常强烈提示脑卒中）1 口角歪斜(令患者示齿或微笑)
正常两侧面部运动对侧
异常一侧面部运动不如另一侧
2 上肢无力（令患者闭眼，双上肢伸出10秒)
正常双上肢运动一致或无移动
异常一侧上肢无移动，另一侧下落
3 言语异常（令患者说吃葡萄不吐葡萄皮）
正常用词正确,发音不含糊
异常用词错误,发音含糊或不能讲
脑疝的抢救流程。