以药品零差率为切入点探究县级
公立医院综合改革的有效模式
2011年是国家确定的医改近期三年五项重点工作的完成之年。

三年立即期满之际，全民医保、基层医疗服务体系等改革都取得了明显的进展，但社会关注度极高的公立医院改革尚没有取得实质性突破。

今年以来，国家提出要以县级公立医院作为突破口，加快推进公立医院改革试点。

浙江省积极响应，深入调查研究，抓紧启动以药品零差率为标志的改革试点，努力探究县级公立医院综合改革的有效模式。

一、实行药品零差率的必要性
公立医院改革是深化医改的重点和难点，以县级公立医院为
突破口推进公立医院改革，是国家在统筹考虑各方面因素后作出的重大决策，对此，各方意见高度一致。

从哪里着手推进改革，改革的抓手在哪里？这是我们在研究县级公立医院改革时碰到的第一个问题，也是至关重要的问题。

带着那个问题，我和有关部门负责同志先后十多次到市、县（市、区）调研，召开县级公立医院改革研讨会，还赴贵州、陕西等地考察学习。

通过反复的调研和商讨，我们认为，推进县级公立医院综合改革，确实是要以药品零差率为抓手。

公立医院改革的要紧目标，是要改变“以药养医”机制，建立维护公益性的运行机制。

而“以药养医”机制赖以生存的温床，确实是长期以来实行的药品加成政策。

在政府财力尚不是十分充足的打算经济体制下，药品加成政策不失为一个方法，也取得了积极成效，但在市场经济体制下，这一政策直接扭曲了医疗行为，加重了群众负担。

当前，公立医院的收入要紧由三部分组成：一是财政补助。

2010年浙江省医疗机构总收入854.47亿元，其中财政补助87.48亿元，占医疗机构总收入的10.24%，多数医院的财政投入不够支付离退休人员费用。

二是服务收费。

目前，医疗劳务价格普遍偏低，浙江省大部分医疗服务项目的价格只占医疗成本的40%左右，医疗服务收不抵支的情况十分突出。

2010年
全省医疗机构医疗收入332.98亿元，占总收入的38.97%；医疗支出409.82亿元，收支亏损达到76.84亿元，医疗收费价格严峻扭曲。

三是药品加成收入。

2010年全省医疗机构药品收入414.78亿元，占总收入的48.54%；药品成本支出363.66亿元，收支结余为51.12亿元。

由此可见，医疗机构要紧靠药品差价即“以药养医”机制维持生存和进展。

这一机制直接扭曲了医院的用药行为，在一定程度上造成“大处方”、滥用抗生素等突出问题，加重了群众的就医负担，也无益于民族的健康素养。

尤为严峻的是，“以药养医”差不多演化成了“以药腐医”。

药品回扣问题腐蚀了医疗队伍，严峻损害了医疗卫生行业形象。

今年，浙江省开展了医药回扣专项治理，前期查办了几起医药回扣案件，尽管只涉及少数药品，医药回扣问题只露出了冰山一角，但触目惊心。

专项治理行动能够刹一刹医药回扣这股歪风，但要从全然上解决医药回扣问题，必须从体制机制上加以解决。

有人认为，药品零差率以后尽管“以药养医”机制不存在了，在医院的层面没有了多开药的冲动，然而大夫照样能够拿回扣，照样有多开药的冲动，因此零差率无法阻止药品回扣。

这种担心确实有一定道理，但必须看到，在“以药养医”机制下，医院和大夫的利益是一致的，医院会容忍、默许、甚至鼓舞大夫多开药；破除
“以药养医”机制后，特不是医保支付方式的改革，迫使医院主动加强治理和监督，限制大夫乱开药行为。

因此能够相信，实行药品零差率政策，加上对商业贿赂行为的打击力度不断加大，药品回扣问题应该会逐步得到解决。

调研中也有人提出，在当前公立医院要紧依靠药品利润生存和进展的情况下，立即取消药品加成，各方面的阻力太大，能不能逐步降低药品差率，不要一下子全砍掉。

我们认为，降低药品差价和取消药品差价有本质的区不，会有完全不同的政策效果。

假如保留药品差价，只降低加成率，其结果可能适得其反，医院对开药的冲动可能会更强烈，希望通过开更多的药来弥补差价降低带来的“损失”，从而加剧滥开药、开大处方问题。

只有完全取消药品加成，才能真正破除“以药养医”机制，转变医院运行模式，真正体现公立医院的公益性。

在调研中有位医院院长反映，过去药品加成超过60%的时候，医院一年的药品差价是一千万左右；后来加成降到30%多，药品差价依旧一千万左右；最后加成降到15%，医院每年从药品上赚取的钞票依旧一千万左右。

那个例子也告诉我们，只有零差率改革，才能真正促动公立医院的运行机制。

二、实行药品零差率的可行性
这几年，浙江公立医院改革一直在探究中前行。

针对药品加成政策暴露出来的问题，浙江一些地区差不多在自发地探究取消药品加成。

海岛县嵊泗从今年1月开始在县人民医院全面实行药品零差率销售，取得了积极成效，与去年同期相比，今年1月—6月该院门诊均次费用下降11.6%，其中均次药费下降20.9%；住院均次费用下降3.6%，其中均次药费下降17.6%；门诊人次增加15.8%；出院人次增加20.%。

磐安县、遂昌县也各自选择了县级公立医院进行药品零差率实践。

这些地区的先行先试，为推进县级公立医院改革积存了经验，增添了信心。

所有药品实行零差率销售，医院失去了要紧的收入来源。

对此各方难免疑虑重重，财政担心投入大幅增长，医院担心生存与进展。

为了改革的顺利推进，也为了试点医院的长远进展，医院实行药品零差率后，必须找到一条新的收支平衡途径。

我们提出的方案是，医院药品差价损失要紧通过提高医疗服务价格加以补偿。

也确实是讲，试点县（市、区）的医院实行药品零差率销售后，在改革医保支付方式、加大财政保障、医疗机构内部加强治理等综合措施下，调整手术费、治疗费、护理费、诊查费（或增设药事服务费）、床位费等服务性收费求得收支大体平衡。

为评估实行药品零差率后如何调整县级公立医院医疗服务性收费，以。