有所遇见 ， 以便 能有更好 的预 防。
ｌ 护理缺 陷的原因
改 。笔者在认真总结 院内外各种 教训 的基 础上 ， 借鉴其 他医 院的 管理经验 ， 制订 了适合手术 室 的规 章制 度 ， 逐项落 实到 了具体 并 手术室 护士
负责人 。严格 岗位 职守 ， 到 了有 章可循 ， 每个人 明确 了 自己 做 使 的职位 ， 自觉遵守手术室 的各项 规章制 度 ， 正 的树 立起保 护 手 真
中所造成 的影 响 ， 以为 了保护患 者和减 少医院因差错事故 造成 所 的影响 ， 要对 一切可能 造成差错 事故 的苗头 有进一 步 的认识 ， 就
２ １ 加强管理 ， ． 建立健全规章制度
制度是工作 的法则 ， 是处理
各项工作 的准则 ， 建立健全各项规章制度 ， 工作有 了指南 ， 管理 有 了依据 。岗位 职责 ， 护理操作 规程 等 ， 院进行 了逐 条梳 理和 修 本
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［ ］ 中华护理杂志 ，０ ９ ４ （ ）８ １ ３ ． Ｊ． ２ ０ ，４ ９ ：３ —８３
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［ ］ 加 宁 ， 红 芳． ７李 韩 用护 理观 察 关键要 素标 准’ 范 护 理记 录 规 ［ ］ 惠霞， ８冯 蒋红花 ， 李桂容． 实施三 级质 量控 制提 高护理 文 书书 写质量 的体会 ［ ］ 中国医学创新 ，０ １８ ２ ） １ １ ０ ． Ｊ． ２ １ ， （２ ：０ —１２
时间 ， 消毒剂 质量缺乏 监控 。无 菌 区、 对 清洁 区 以及 污染 区 限制
【 收稿 日期】 ２１ — １ ０ ０１ １ —７
不严格 ， 菌物品和非无 菌物 品混 放 ， 无 感染性 手术所 用 的敷料 与
确 杜 绝 的方 法 ， 究 改 进 的措 施 ， 定 会 酿 成 差 错 事 故 的发 生 。 研 必 ２ 护 理 缺 陷 的 预 防
医疗安全和 医护人员 的工作行为及其职责 的约束也更 加 的严格 ，
尤其像手术室这种 医疗 事故 的易发 区域安 全管 理的重 要性显 得
更加的突 出， 因为手术安全不仅是衡量手术 质量和手术室管 理水 平的重要标准 ， 也直接影响到 医院的正 常工作 秩序和医 院在社会
是一成不变 的， 是根 据不 同的时期 ， 而 具体 情 况 的变化 而 变化 。
术室患者 ， 就是保护 自己的职责意识 。
２２ 加强培训 ， ． 提高护士素质 手术室作 为一个 特殊 的部 门 ， 接 触专业学科多 ， 病种多 ， 需要掌握 多种 急救技 能和扎 实的基 础 知 识和丰富 的专业知识 。加之 临床医学发展迅速 ， 的急救药 品和 新 器械不断 涌现 ， 更要手术室工作人员绝不能满足 于以往 做掌握 的
［］ ４ 张晓华． 形势 下护 理记 录的 问题 及 管理 ［ ］ 实用护 理 杂 新 Ｊ．
志 ，０ ３ １ （ ）６ —６ ． ２０ ，９ ８ ：８ ９
［ ］ 泽娟 ， ５任 李林． 强护 理文 书质控 防范护理 纠纷 ［ ］ 护理 学 加 Ｊ．
杂 志 ，０ ２ １ （ ）６ ９— ２ ． ２ ０ ，７ ８ ：１ ６ ０
【 关键词 】 护理 缺陷 ； 手术 室 ； 预 防措施
由于我 国地法制 不断 的完善 ， 医疗 法规也 Ｅ趋健 全 ， ｔ 伤员 的 法律意识也逐渐增强 ， 理工作 越来越 引起人 们 的重视 ， 且对 护 并 无菌手术所用 的敷料无 明显标志 。忽视 医院感染控 制管 理和 必 要 的监控措施 ， 对出入手术室 的人员管理不严格 且在 发现护理 缺 陷的苗头 时不 能及时 的组 织有关人 员分 析问题 发生 的原 因。明
都有可能引发差错事故 。 １３ 手术室工作人员专 业基础知识不扎实 ． 工作人 员抢救 知识
欠缺 ， 技术不熟 练 ， 配合抢救不利 ， 尤其是一些专业科 室 的一些 特 殊抢 救 ， 救技 术不熟练 ， 急 对一 些急救设 备功 能特殊 的性 能 即用 途缺乏了解 ， 作生疏心 中无数 ， 合盲 目机械 ， 响抢救 的及时 操 配 影
中外 医学研 究
２１ ０ ２年 ２月 第 １ ０卷
第 ４期

Ｃ Ｎ Ｓ Ｎ Ｏ ＥＧ Ｄ Ｃ ＬＲ Ｓ Ａ Ｃ ＨＩＥ Ｅ Ａ ＤＦ Ｒ Ｉ Ｎ ＭＥ ＩＡ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ
护 理 园 勉 ｌ 多。≯ ｌ ≯
蒙古 医学杂 志，０ ７ ３ （ ） １ １ ． ２ ０ ，９ ８ ：０ １
性和配合的密切性 。手术器械 的准备和保管不善 ， 造成手术 前所 造成的器械难 以满足手术 的实际需求 ， 以及所 准备的器械性 能不
佳严重的影响 了手术 的质量 ， 因此造成对病员 的损害。 １４ 手术室管 理不 善及 经 验总 结不及 时 主要表 现 在 为对 药 ．
是对负责任者 的告诫 ， 二是 要对 每一件 差错事 故及 时进行 分析 ， 不断总结经验教训 ， 以免重蹈覆辙 。对容易发生护理 缺陷 的工 作 环节进行分析讨论 ， 出原 因， 出整改措施 病重 温各项 防范 措 找 提 施， 增强责任心 ， 高 防范 意识 。加 强 责任 心 ， 提 严格 执 行规 章 制 度， 就可杜绝护理缺陷及差错事故 的发 生 ， 保证患者 的安全 。
品、 手术器 械 、 抢救器械 和其他 物 品， 尤其 对急 救药 品管理 混乱 ，
供氧 没施 、 吸引器维修不 良或运转 失灵后 不及 时报告 修理 ， 而延
误抢 救 ； 对术 中随时急用的手术器械消毒不合格 ， 气管镜 ， 肠镜 等 各类 腔镜消毒不严密 ； 浸泡与消毒液 内的器 械为注明消毒完 毕的
１ １ 责任心不强 ， ． 工作疏忽 ， 过于 自信或思想麻痹
有着不 同的工作年 限和经历 ， 接受着不 同层 次的教育 ， 人员众 多 ，
工作方式为长期超负 荷的运 动 ， 成体力 透支 过剩 ， 意力不 集 造 注 中， 而每天 大量 的做重复 而且单一 的手术 配合 ， 造成 过 于 自信 或 思想麻痹 ， 工作 疏忽大意 ， 清点不仔 细 ， 易发 生差错事 故。 １２ 手术室制度不完善 ， ． 不健全 ， 不更新造成无章 可循 制 度不
按护士不 同的层 次 ， 分别定 期进行 业务 培训和 学习 ， 加强 护理 技 能培训和专科技术训 练 ， 通过护理理论考试 ， 护理技术操作 比赛 ， 不断提到 了护 士素质 ， 高效率 的完成 了手术配合业务 。 ２３ 定期分 析总结 ， ． 提高防范意识 针对科室 存在 的问题 ， 期 定 开展讨论 ， 建立差错事故登记制度 。每周星期一对上 周工作进 行 总结 ， 每月对护理质量进行考核考评 ， 负责到人并与经济 挂钩 ， 一
［］ ６ 国务 院． 士条例 解读［ ． 护 Ｍ］ 北京 ： 中国法制 出版社 ，０ ８ ３ ２ ０ ：．
【 收稿 日 】 ２ １ — ２ ０ 期 ０１ １ — ２
手 术 室 护 理 缺 陷 的 原 因及 预 防 措 施
邬俊凤 张存 贵 包头市 中心 医院（ 内蒙古 包头 ０ ４４ ） １０ ０
新技术的变化 ， 新技术 的使用 ， 即要 求有新 的制 度 的出 台。制 定
的规章制度放在一边 ， 不严格遵守和执行手术 室的各项规章 制度
知识 ， 必须坚持经常性的学习 ， 近临床 ， 贴 不断求教和 了解 新 的知 识， 掌握 新的技术 、 的仪器 的使用 ， 新 才能更 好地 配合 手术工 作 。 除 了医院安排 每月护理业务 学 习以外 ， 坚持每 周业务 学 习一次 ，