关于“独生子女家庭”父母养老问题的调查
尊敬的先生/女士：
您好!本次调查是为独生子女父母养老现状及养老方式选择分析。

您的回答对本次调查具有非常重要的意义，诚恳地希望您能给予我们工作上的帮助，根据实际情况如实填写，勾上相对应的选项前的圆圈即可（除标明为多选的题目外，所有题目均为单选题）。

本次调查是非署名调查，我们将会依据相关法律，严格为您保密，并仅用于本次调查，不会影响到您的工作和生活，也不会给您带来任何麻烦。

谢谢合作！
1、您的户口所在地是：[单选题]
农村□城镇□
2、您的性别：[单选题]
男□女□
3、您的年龄：__________[填空题]
4、您的婚姻状况是：[单选题]
已婚□未婚□离异□丧偶□
5、您的文化程度是：[单选题]
没上过学□小学□初中□中专或高中□本科及以上□
6、您的经济来源是：[单选题]
退休金□正常工资□子女赡养□社会救助□
务农所得□外出打工□其他□
7、您的健康情况：[单选题]
很好□较好□一般□较差□很差□
8、您目前从事的职业是：[单选题]
务农□
机关或事业单位科级及其以上干部□
机关或是单位普通干部□
机关或事业单位工人□
企业/公司的厂长或总经理/私营企业主□
企业/公司的部门经理或中层干部□
高级专业技术人员（非部门经理或中层干部）□
一般专业技术人员、中级专业技术人员□
企业/公司的科室职员/公司职员□
老师、医生、律师等专业人员□
企业/公司的技术工人（有点儿技术的劳动）□
企业/公司的非技术工人（纯体力劳动）□
家政服务（保姆、钟点工等）□
商业服务人员、餐饮服务人员□
保安人员□
个体户□
回收废品□
零散工（什么都干，主要是体力工）□
失业、下岗人员□
家务劳动者□
9、您子女性别：[单选题]
男□女□
10、您子女的年龄：________ [填空题]
11、您子女的文化程度是：[单选题]
没上过学□小学□初中□中专或高中□本科及以上□
12、您子女目前从事的职业是：[单选题]
务农□
机关或事业单位科级及其以上干部□
机关或事业单位普通干部□
机关或事业单位工人□
企业/公司的厂长或总经理/私营企业主□
企业/公司的部门经理或中层干部□
高级专业技术人员（非部门经理或中层干部）□
一般专业技术人员、中级专业技术人员□
企业/公司的科室职员/公司职员□
老师、医生、律师等专业人员□
企业/公司的技术工人（有点儿技术的劳动）□
企业/公司的非技术工人（纯体力劳动）□
家政服务（保姆、钟点工等）□
商业服务人员、餐饮服务人员□
保安人员□
个体户□
回收废品□
零散工（什么都干，主要是体力工）□
失业、下岗人员□
家务劳动者□
13、您现在居住的房屋的是：[城市户口填]
自己盖的房子□单位分的房子□长辈留下的房子□
租住的房子□购买的商品房□国家的保障房□其他□
14、近一年内，您的月收入大约是：__________[填空题]
15、近一年内，您全家的年总收入：__________[填空题]
16、您现在的养老模式是：[单选题]
子女照顾家庭养老□夫妻相互照顾家庭养老□
自我照顾居家养老□雇保姆居家养老□
村委会照顾居家养老□社区居家养老□
社会机构养老（依托养老院、护理院等专业化养老机构的养老模式）□
17、若您是家庭养老（不是请跳过此题），现在的居住方式是：[单选题]
独居□与配偶同住□
与子女或子女配偶同住(包括孙子女) □仅与孙子女同住□
18、若您没有与子女同住（同住请跳过此题），请选择您与子女的居住距离：[单选题]
十分钟步行□二十分钟步行□半小时步行□十五分钟车程□半小时车程□一小时车程□两小时车程□子女不在本市□
19、请问您是否了解社区居家养老服务(社区居家养老填):[单选题]
是□否□
您认为当前社区居家养老服务存在的哪些不足？—————————————
20、请问您需要社区为您提供下列哪些服务（社区居家养老填）？
家政服务□送医送药上门□送饭（外卖）□日间照料中心□陪同看病□代购日常物品□紧急救助□老年人服务热线□文化娱乐□法律服务□陪同旅游□聊天解闷□不需要□可多选，按需要迫切程度排序
21、您享受的养老保险的主要类型是：[多选题]
基本养老保险□企业补充养老保险□新农保□
城镇职工养老保险□机关事业单位养老保险□商业保险□农民工保险 (注明地方) □没有任何保障□
22、您享受的医疗保险的主要类型是：[多选题]
城镇居民医疗保险□城镇职工医疗保险□机关事业单位医疗保险□
新农合□商业医疗保险□没有任何保障□
23、当你们年纪大了，需要有人照顾你们的日常生活，而你的孩子有自己的工作和小家庭，你是否会考虑到敬老院、养老院养老：[单选题]
肯定会□可能会□可能不会□肯定不会□
24、您对于子女将老人送到养老院养老的看法：[矩阵单选题]
同意比较同意不太同意说不清这是对老人不孝顺的表现性能□□□□
这是推卸赡养父母责任的行为□□□□
这可能是最现实的□□□□
解决养老的办法□□□□
25、您对子女看望老年父母看法：[单选题]
做子女的无论工作多忙，都应该经常回家看望父母□
孩子工作学习忙，不能经常回来看望父母，这应该理解□
说不清□
其他□
26、您对子女是否应该留在父母身边的看法：[单选题]
子女应该留在父母身边，不要到外地工作□
应该让孩子去更好的地方，不要限制孩子留在父母身边□
说不清□
其他□
27、您对现在的养老保险满意度：[单选题]
满意□比较满意□一般□不太满意□不满意□
28、您对现在的医疗保险满意度：[单选题]
满意□比较满意□一般□不太满意□不满意□
29、您是否担心自己的养老问题：[矩阵单选题]
非常担心□比较担心□不太担心□根本不担心□没考虑过□
30、您觉得年老后，面临的最主要困难是哪个方面：[单选题]
生病照料□日常生活照料□生大病的费用□经济生活来源□精神慰藉□其他方面□没有□
31、您主要的休闲娱乐方式是：[多选题]
串门聊天□看电视□读书看报□打牌下棋□运动锻炼□散步□旅游□闲呆着□很少有空闲时间□电脑□
32、您是否被医生告知患有以下疾病，请选择：[多选题]
哮喘□糖尿病□高血压□高胆固醇□心脏病□
中风□关节炎□癫痫□癌症□甲肝□
乙肝□性病□其它未列出的慢性病□没有□
33、您对以下问题的担心程度是：[矩阵单选题]
完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过没有生活来源□□□□□□收入养活不了自己□□□□□□生病没有钱治疗□□□□□□生活无人照料□□□□□□子女不孝□□□□□□子女的生活□□□□□□
34、下面是人们常有的一些感受，请您根据过去1周内所经历的感受进行回答：[矩阵单选题]
没有有时经常觉得心情好□□□觉得日子过得不错□□□觉得生活有乐趣□□□觉得孤单□□□觉得心里难过□□□觉得没用□□□觉得无事可做□□□觉得不想吃东西□□□睡不好觉□□□
最后再次感谢您在百忙之中能够抽出时间支持作者的工作！。