思考
• 容量指标好于压力指标 • 应用压力指标的原因
无奈 需要 time-course 弥补不足
静、动态指标
• 静态指标 MAP CVP PAOP CO CI SV SVI 局限性 • 动态指标 SPV PPV delta-DOWN SVV 广义性 动态指标可能有比静态指标更好的反应性
指示指标与依赖指标
分布性休克
特点：高排低阻 • 血管舒缩功能异常引起的循环衰竭
容量血管扩张（神经性休克、过敏性休克）
阻力血管扩张及动静脉分流增加（感染性休克）
梗阻性休克
机械因素所致：监测困难
• 静脉回流：张力性气胸、PEEP、正压通气 • 流出道受阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动 脉高压
治疗
• 支持治疗 提高氧输送 循环支持－－血流动力学 呼吸支持及Ｈb 脏器功能支持 肾ＣＢＰ；肝ＭＡＲＳ 营养支持 • 辅助治疗：激素；严格控制血糖；ＡＰＣ等 • 病因治疗 交流与会诊
A
B
C PAWP
氧输送监测
• 氧输送（DO2）
DO2 =CI*1.34*Hb*SaO2 • 氧耗（ VO2 ） VO2 =CI*（CaO2-CvO2）
监测方法与进展
“重中之重” • 代表前负荷及评估容量反应性的指标 • CO的测量及进展
代表前负荷及评估容量反应性的指标
ICU永恒的命题 • 压力指标及容量指标 • 前负荷指示指标及前负荷依赖指标 • 静态指标及动态指标
血流动力学支持
• 容量
• 低血容量休克 刻不容缓 • 感染性休克 刻不容缓－－容量复苏 • 心源性休克 容量调节
进展
• ＩＡＢＰ • 体外膜肺氧合 • 心室辅助
谢谢
再发展PiCCO
1. Transpulmonary thermodilution 经肺热稀释方法 2. Pulse contour analysis 脉搏波形分析
CO的测量方法2
尚不成熟 • ICG-CO 阻抗法
• FICK METHOD
CO的测量方法3
不易推广：昂贵；技术复杂
• UCG • TEE
血流动力学
• 血流动力学监测
基础理论 监测
• 血流动力学支持
基础理论 重点
血流动力学包含因素
1 前负荷 2 后负荷
直接测量 直接测量
3 心肌收缩力 4 心肌顺应性
基础理论
• ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线 • ＡＢＣ理论 • 氧输送理论
ＣO
前负荷ＣＶＰ STARLING 定律
ABC理论
CI
D
• 前负荷指示指标（preload -indicated variables） CVP PAOP • 前负荷依赖指标(preload -dependent variables) CO CI SVI
CO的测量及进展
CO的测量方法1
临床应用成熟
• CO-TDs Thermodilution CO
1.PAC-CO温度(热)稀释法 2.经肺温度(热)稀释法
休克与血流动力学
休克
• 概念 • 休克的历史与发展 • 分类 按病因分类 按血流动力学分类 • 治疗
概念
• 基本概念 休克是不同原因造成急性循环衰竭致 使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种 急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功 能受损的病理过程的综合征。
• 进展概念 氧输送与氧耗 氧摄取与氧利用
压力指标
ＣＶＣ及ＰＡＣ可获得 • CVP与 RAP RVEDP
• • PAOP与 LVEDP 局限性 如： 心肌顺应性改变 瞬时性
容量指标监测历史
• 1966 Pearse ML • 20世纪80年代后床旁测定 经食道心超 左心室舒张末容积 • 2000年后PiCCO GEDV /SV/SVV等
８０年代
血流动力学监测应用于临床
• • • • 循环监测指标逐步丰富－连续定量 可反馈指标－滴定式治疗 休克的血流动力学分类 血压下降为休克晚期指标
９０年－－
整体性与器官关系
• • • • • ＤＯ２临床应用 Ｓupranormal---optimal(ＤＯ２) ＥＧＤＴ与Scvo2 组织细胞缺氧பைடு நூலகம்ＰＨi 分子水平
休克分类
• 病因分类 • 血流动力学分类
低血容量性休克
心源性休克
分布性休克 梗阻性休克
低血容量性休克
特点：低排高阻 • 20－25%以上的循环容量急性丢失 • 病因：失血性、非失血性（呕吐、腹泻、 高热及利尿）
心源性休克
特点：低排高阻 • 心脏不能产生足够的CO • 病因：AMI、心肌炎、心律失常、心功能不 全
• 更深层理解 点与线的关系 • 意义:Occult shock的早期发现
休克历史与发展
• 80年前:初步认识阶段 • 80—90年: 发展阶段 • 90年--:进一步发展阶段
80年前
总与战争有关 • 1773年,法国医生LeDran—SHOCK 枪伤与战伤：失血 • 二战（４０年代）沼泽与溪流 • 朝鲜战争（５０年代）创伤性肾衰 • 越南战争（６０年代）休克肺
• CO-染料稀释法
革命的第一步
• 1970年，Ｈ.Ｊ. Ｃ Ｓwan和William Ganz发明了带套囊的肺动脉漂浮导管
Ｓwan-Ganz导管
New England Journal of Medicine
(1970)
漂 浮 导 管
进步
持续ＣＯ监测
1992连续温度稀释法 continuous thermodilution method