溶栓治疗的目的
早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害
TIME IS BRAIN
溶栓治疗的适应证
1、年龄18～80岁。 2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。 3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。 （NIHSS 4～22分）。 4、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像 学改变。 5、患者或家属签署知情同意书。
我国缺血性脑卒中溶栓治疗的现状
只有16%的急性缺血性脑卒中患者在发病3小时内被送 到医院 - 院前延误（四个较大卒中登记中心数字）
只有1.3%患者接受静脉rt-PA溶栓治疗-院内延误 从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大
缺血性卒中的初步诊断
出血？缺血？
是否是卒中
是否适合溶栓
溶栓后血压控制方案
1、患者收入NCU监测血流动力学24小时以上，推荐使 用无创血压袖带监测血压（注意开始检测双侧上肢血 压，以高的一侧为检测目标）。严格按方案控制血压 ，当急性降压临床症状加重时，要立即升高血压。整 个溶栓过程最好使血压维持在140-150/80mmHg左右。
溶栓后血压控制方案
影像学 血流量
正常
急性脑缺血
正常
脑梗死
TIA/ PENUMBRA
(ml · 100mg · min)
50-55
45
20
10 8
脑组织
正常
血流
细胞
异常
电衰竭 膜衰竭
死亡
脑缺血的可复性
与缺血时间和缺血程度有关
ml/100g/min
20
可恢复脑缺血
10
不可恢复脑缺血
1
2
3
小时
缺血半暗带（ PENUMBRA ）
溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理
10、注意溶栓24小时内不使用肝素及抗血小板药物， 24小时后复查头CT排除出血，开始抗血小板药物和/或 低分子肝素，禁用普通肝素、降纤药物及其他溶栓药 物。 11、记录24小时观察表。 12、病人由有经验的医生主管。 13、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压或中 心静脉导管。
溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理
6、发热：对症处理。体温大于39℃时，使用冰毯或物 理降温，但降温时应避免出现寒战。 7、溶栓结束后严格卧床24小时 8、溶栓后24小时常规头CT扫描，观察有否出血。 9、用药（rt-PA）45分钟时检查舌和唇判定有无血管源 性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予 糖皮质激素和抗组胺药物。
卒中单元
推荐意见： 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元 所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中 单元( I .A ) 或神经内科病房(Ⅱ 级推荐)接受治疗
急性期诊断与治疗
评估和诊断 一般处理 特异性治疗 急性期并发症的治疗
缺血性脑卒中的治疗
一般治疗：主要为对症治疗 维持生命体征 处理并发症 特殊治疗和管理 超早期溶栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 血管内治疗 细胞保护治疗 外科治疗
溶栓后血压控制方案
3、收缩压在180-230mmHg，或者舒张压在105120mmHg，2-5分钟测量1次，连续两次或两次以上， 则采取如下措施：
⑴静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间1-2分钟以上，每 10- 20分钟可以重复一个剂量，或者增加1倍剂量，直 至总量150mg。 ⑵注射拉贝洛尔时，每2-5分钟检测血压1次，注意低 血压及心动过缓。
缺血性卒中的急性期治疗
宜昌市中心人民医院神经内科
前言
随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活 节奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是 脑血疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中 占有重要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了 长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研 究对其疗效和安全性进行了评价，NINDS 、ECASSⅠ-Ⅲ、 ATLANTIS 、IST3等一系列大规模随机对照研究以及汇总分 析都在静脉溶栓治疗的时间窗（3h内、6h内、3-4.5h） 、 用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性 得到了充分的肯定，溶栓效果不容质疑，关注度极高。
前言
在欧美（ESO执委会、AHA、ASA联盟）脑血管病指南中 明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病 人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。 我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病 人在溶栓时间窗内就医，医疗单位必须书面告之病人或家 属急诊溶栓治疗的必要性，而且在美国只要符合适应症， 无需家属签字。
溶栓治疗的禁忌症
1.既往有颅内出血，包括可疑 蛛网膜下腔出血；近3个月有 头颅外伤史；近3周内有胃肠 或泌尿系统出血；近2周内进 行过大的外科手术；近1周内 有在不易压迫止血部位的动 脉穿刺｡ 2.近3个月内有脑梗死或心肌 梗死史，但不包括陈旧小腔 隙梗死而未遗留神经功能体 征｡ 3.严重心､肝､肾功能不全或严 重糖尿病患者｡ 4.体检发现有活动性出血或外 伤(如骨折)的证据｡ 5.已口服抗凝药，且INR>1.5 ；48h内接受过肝素治疗 (APTT超出正常范围)｡ 6.血小板计数低于100×109/L ，血糖<27mmol/L｡ 7.血压：收缩压>180mmhg， 或舒张压>100mmhg｡ 8.妊娠｡ 9.不合作｡
出血？ 缺血？
缺பைடு நூலகம்性卒中的初步诊断
发病时间:是患者最后看起来正 常状态的时候为发病时间，而 不是症状出现时间
发病 时间
脑血流与缺血损伤的关系
脑血 流量
45 无症状性 血流减少
脑循环储 备极限
脑代谢 储备极限
贫困 灌注 脑梗死
25
10
低灌注 缺血症状 缺血半暗带 缺血核心
影像表现、CBF和脑组织改变的关系
动脉溶栓的适应症
动脉溶栓治疗适合 1、大脑中动脉主干梗死。 2、严重后循环梗死。
动脉溶栓适应症： 发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。 发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中。
溶栓治疗方案的选择
对缺血性脑卒中发病3h 内(Ⅰ级推荐，A 级证据)和3- 4.5h(Ⅰ，B)的患者 ，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA 溶栓治疗。使用方法 ：rtPA 0.9 mglkg( 重大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10% 在1 min 内静 脉推注，其余持续滴注1 h ，用药期间及用药24h内应严密监护患者(Ⅰ， A) 发病6 h 内的缺血性脑卒中患者， 如不能使用 rtPA可考虑静脉给予尿激 酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法:尿激酶100万- 150 万IU，溶 于生理盐水100ml－200 ml，持续静脉滴注30 min ，用药期间应严密监护 患者(Ⅱ,B ) 可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(Ⅰ， C ) 发病6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者 ，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ，B ) 发病24h 内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患 者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅲ， C ) 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗栓治疗者， 应推迟到溶 栓24h后开始(Ⅰ，B)
溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理
4、血压的监测：溶栓的最初1h内1次/2-5 min，2小时 内1次/10min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次 /60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压 ≥105mmHg，更应多次检查血压，可酌情用药。如果收 缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠。 （详见溶栓病人的血压管理方案） 5、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度 >95%。
其他需说明的情况
1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。 2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的 NIHSS评分较高，须评估出血风险与预后。 3、少量SAH有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面 的少量出血刺激血管痉挛（如sSAH），出现急性神经 功能缺失，因出血少，头CT不易发现，需注意神经功 能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等 。 4、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。 5、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白 原浓度不低于200mg/dl，就不是溶栓的禁忌。
2、开始治疗要监测血压24小时： （1）1小时内2-5分钟检测血压1次。 （2）2小时内，每10分钟检测1次。 （3）6小时内，每30分钟检测1次（根据血压情况随时 调整）。 （4）24小时内每60分钟检测1次。 注：收缩压大于150 mmHg或舒张压大于90mmHg，以 及收缩压小于120 mmHg，舒张压小于70 mmHg，及时 通知医生。
溶栓后血压控制方案
发病时间
缺血性卒中的初步诊断
FAST 是否是 卒中
Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？ Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？ Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？ Tell 120or999（呼叫救护车）
缺血性卒中的初步诊断
溶栓后血压控制方案
4、要是收缩压﹥230mmHg，或者舒张压在121140mmHg范围，间隔2分钟 检测1次，连续2次或2次以 上时采取以下措施： ⑴ 静脉推注拉贝洛尔10mg，注射时间1-2分钟以上， 每10分钟可以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总 量150mg。注射拉贝洛尔时，每2分钟检测血压1次，注 意低血压及心动过缓 。 ⑵ 或静脉推注乌拉地尔50mg，之后乌拉地尔125mg+ 盐水100ml持续静点。 ⑶ 经以上处理达不到要求的效果时，静脉点滴硝普钠 （0.5-10ug/kg· min）。