普外科病例(1)
甲状腺及甲状旁腺疾病
诊治要点 甲状腺疾病的分类：①缺碘及功能不良②功
能性③炎性④肿瘤⑤先天性疾病 甲状腺功能检查①局部肿瘤检查②BMR测定
BMR=脉率+脉压(mmHg)-111 ③甲亢特殊检查 血清T3，T4，131碘吸收率，B超，核素扫描等
甲状腺疾病的外科治疗适应证
病例分析与经验教训
教训：1.该患者被误诊，主要是因为患者的既往病 史，入院查体情况。幸好术前有诊断“肠梗阻”，继而 剖腹探查，解除了梗阻的同时也诊断明确了。2.最大的 失误是查体不全面，只满足于当时明显的阳性体征，未 能常规检查脊柱。既然病人除“股疝”外无其他器质性 病变，为何出现消耗性体质？而腰椎3-5结核并髂腰肌 寒性脓肿的诊断就能完全解释了。3.既然是消耗性体质， 查血沉较快，X线提示肺结核？为何不进一步检查，明 确诊断？右腿不能伸直，跛行，为什么不拍片明确原因？ 整个表现为自大，没有进一步多问几个为什么
病例分析与经验教训
1.需要作的检查 2.最可能的诊断及鉴别诊断 3.治疗原则 4.转归预后
病例分析与经验教训
病例2、女性，职工，40岁，无意中发现右侧 乳腺外侧有一肿物2天，无任何症状。
查体：一般情况好，两侧乳腺基本对称，右 侧乳腺外上象限可触及1×2cm的包块，表面光 滑、活动，与皮肤无粘连，局部皮肤无异常，包 块呈实质感，边界清，无触痛，乳头有少量血性 分泌物，腋窝可触及2个无痛性肿大的淋巴结， 其他正常。
女性患者，26岁，已婚。颈前发现一肿物逐渐 长大2月。无明显不适，月经正常，肿块与经 期无关，局部无外伤史及炎症表现，无声音嘶 哑、吞咽困难及心慌憋气，无发热及偏头痛， 饮食及精神正常，尿便正常。
病例分析与经验教训
病例1、女性，25岁，农民，初产后20天，右 侧乳腺胀痛，红肿伴全身寒战高热3天，按急性 乳腺炎治疗无效而以炎性乳癌入院。患侧乳头凹 陷，仅有少量黄色血性乳液挤出，经多家医院按 急性乳腺炎治疗，非但不见好转，乳腺却呈极度 弥漫性胀大而且逐渐变硬，曾多次用不同型号的 针头穿刺，均抽出血性液，血白细胞轻度升高。 产前体检健康，无肝炎结核等传染病史。
腹外疝
腹外疝诊治要点
1.一般都需要手术治疗 2.疝形成的条件 3.手术治疗先纠正原因 4.嵌顿疝 5.股疝多发于中年妇女 6.特殊情况的处理
病例分析与经验教训
病例1、患者，45岁，农妇，右腹股沟发现 肿物2月余，红肿热痛半月余。伴全身不适，发 热，白细胞增多，恶心，不呕吐，尿便基本正常。 曾在当地医院以腹股沟化脓性炎症并脓肿形成， 行脓肿切开引流术，术中大量的脓液粪便流出而 转院。
入院后3天出现恶心呕吐，不排气排便，腹 透可见多个气液平面，腹痛较前明显，遂以嵌顿 疝急诊手术，切开包块时有干酪样脓性液体约 400ml,吸净后探查，脓腔与腹腔不通，直达腹膜 后，深约20cm，术中诊断为“髂腰肌寒性脓 肿”。探查腹腔，见腹腔内肠管多出结核病灶， 并有片状粘连，导致的粘连性肠梗阻。予以松解 粘连和肠减压术，用抗结核药物冲洗腹腔。术后 脊柱X线片，提示3-5腰椎结核破坏灶。用髋人字 石膏固定半年，抗结核治疗，1年后恢复正常。
病例分析与经验教训
按急性阑尾炎急诊手术，术中证实为右侧卵 泡破裂至局限性血性腹膜炎，腹腔内有血性液体 约50ml，常规切除阑尾，清洗腹腔关腹，术后8 天痊愈出院。
教训：1.误诊是因为病史询问不仔细，忽略 了年轻未婚女性，且是在月经中期；2.年轻医师 经验不足，又急于手术，化验检查与诊断不符， 因而就不可能全面的鉴别诊断；3.即使诊断阑尾 炎，由于血常规不高，年轻未婚女性，且是首次 发病，应该权衡利弊，慎重手术；4.年轻医师， 应虚心求教，逐级请示汇报，以免误诊。
病例分析与经验教训
经验教训： 1.对病情了解不全面 2.病情的自身表现 3.未能将常见病分开
病例分析与经验教训
病例5、女性，30岁，已婚。以“股疝2年”入院。 既往无明显的发热、咳嗽、胸痛史，当半年来感疲乏无 力，月经不调，食欲不振，二便正常，右腿行动不便， 不敢伸直，跛行。在当地卫生院给予镇痛，消炎等治疗。 查体：体弱消瘦，腹部稍胀，压痛反跳痛不明显，肠鸣 音正常，不能平卧，右腿不能伸直，双下肢骨及关节未 见异常。脊柱未查。右侧卵圆窝处可触及3×3cm大小 呈半球形包块，立位时明显，似有囊性感，挤压可变小， 可闻及肠鸣音。血沉较快，其他化验均正常，X线提示： 双肺结核？Fra bibliotek急性腹膜炎
急性腹膜炎的诊治提要 1.腹部外伤的病患 2.查明是原发还是继发 3.腹膜炎抗生素的使用 4.腹膜穿刺 5.体位
病例分析与经验教训
病例1.女性，20岁，未婚。晚饭后突然右下腹 剧痛2h急诊入院。患者无误食及饮食不洁史，伴 恶心，无呕吐，不发热，无类似腹痛史和痛经史， 既往月经正常，距末次月经15天。查：痛苦面容， 查体尚合作，生命体征正常。右下腹压痛明显， 反跳痛（+-）。未查妇科。血常规正常。
病例分析与经验教训
1.鉴别诊断 2.治疗方案 3.预后及转归
病例分析与经验教训
病例3、女性，30岁，已婚，发现右侧乳腺肿块2月， 伴同侧腋窝淋巴结肿大，无畏寒、发热及胸闷憋气，右 乳局部轻微胀痛，无规律性，与月经无关。
查：两侧乳腺对称，右侧稍大，乳晕、乳头及乳腺 皮肤均未见明显异常。右乳可触及3×4cm大小，边界 不清，活动可，与皮肤轻度粘连，质地较硬的结节状包 块。同侧腋窝可触及2个2×2cm的淋巴结，活动度可， 与周围无粘连。X线、红外线、B超等均提示囊性病变， 针吸细胞学检查有少量的红、白细胞，未见细菌。其他 组织及器官未见病变。
病例分析与经验教训
初步诊断：慢性乳腺炎（右侧），乳腺管囊 性扩张症？
给予抗炎、理疗等治疗1月后好转不明显，在 局麻下行肿块切除，流出干酪样稀薄脓血性液体。 病理诊断为：乳腺结核（右侧）
病例分析与经验教训
经验教训：乳腺结核是较少见的一种慢性特异 性感染。常以乳腺肿块及瘘管为主要表现。因此， 常易误诊为乳腺癌、乳腺脓肿、乳腺良性肿瘤等， 据统计误诊率高达50-80%。乳腺结核可分为结 节型、融合型和硬化型，可以为全身结核灶传播， 但多数为局部直接感染，尤其是哺乳期。