冠心病的诊断
临床上常用的冠心病辅助检查
心电图 平板运动实验 核素心肌灌注显像 冠状动脉多层 冠状动脉造影（）
心电图的重要性
对于所有因胸痛入院的患者，均应该作十 八导联心电图，如患者胸痛症状持续不缓 解，应该在半小时内复查十八导联心电图 、心肌损伤标志物，以明确是否为急性冠 脉综合征。
心电图
讨论：
造影结果：患者冠状动脉未见明显异常！ 排除冠心病诊断！
这类有典型心绞痛症状，且心电图提示缺血的病人，给临床医生对病情的判 断具有极大的迷惑性。所以，通过冠脉造影，第一，明确了真实诊断，第二 ，避免了患者“冤枉”服药的不良后果。
病例2
患者吴，女，85岁，因“发现血压升高20年”入院， 无胸 闷、气紧、心绞痛等不适。
心电图
心肌缺血的心电图可表现为段改变或者T波改 变。临床上可发现约一半的冠心病患者未发 作心绞痛时，心电图可以正常，而仅于心绞 痛发作时记录到动态改变。
典型心绞痛发作时，面向缺血部位的导联常显 示缺血型段压低（水平型或下斜型下移 ≥0.1）和（或）T波倒置。
约l0％的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可 以正常或仅有轻度变化。
2、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用
缺血性心脏病四类药 硝酸酯类 β-受体阻滞剂 通道阻滞剂 抑制血小板聚集药物
3、调整血脂药；他汀类药物 4、冠脉介入治疗：
经皮穿刺腔内冠脉成形术（） 及冠脉内支架植入术（） 5、外科治疗：冠脉搭桥术
急性心梗的常见症状
·通常在胸骨后或左胸部，呈压榨、紧迫、烧灼 样。 ·向左肩、左手臂内侧、背心等部位放射。 ·持续时间20分钟以上。 ·伴出汗、恶心、呼吸困难、眩晕。 ·部分患者可无痛-如；老年人表现为呼吸困难； 女性胸痛多不典型。 ·须与肺栓塞、主动脉夹层、心肌炎、胸膜炎、 带状疱疹、急腹症等鉴别。
冠心病、心绞痛治疗
原则： 改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化 二个目标：缓解(终止)急性发作和预防再发作。
一、发作时Байду номын сангаас疗迅速终止发作 1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状 2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂 3、变异型心绞痛首选恬尔心
硝酸酯制剂
作用机制：扩张静脉→回心血量↓→前负荷↓
结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病
双支病变
累及右冠脉、前降支
讨论：本病例中，患者虽然自身无症状，但是造影结果提示 冠脉存在严重狭窄，一旦血管堵塞，后果不堪设想！
该患者为无症状心肌缺血患者，临床上较为常见。通过 冠脉造影明确诊断，通过冠脉内支架植入术对患者行血运 重建，改善了心肌缺血，大大降低患者心血管事件的发生 ，改善患者的预后。
既往史：20年前测血压最高达260/80,未服用降压药物， 有糖尿病、高脂血症病史。
辅查：入院心电图示： T波低平:Ⅲ、、V5、V6。
入院诊断：1、高血压病3级 很高危组 2、高脂血症 3、2型糖尿病 4、冠心病待诊
心电图
临床思路：
考虑患者为老年女性，虽无冠心病相 关症状，但有多种危险因素，如高龄 、高血压、高血脂、糖尿病，且心电 图有T波低平缺血性改变，故为进一步 明确诊断，在行肾动脉造影同时行冠 脉造影术检查。
扩张冠脉，促进侧支循环形成
剂型：硝酸甘油针剂：10~20μ开始静滴
消心痛：10
长效硝酸脂类：5－单硝异山梨醇
副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用
二、缓解期治疗—防止复发、改善冠脉循环
1、一般治疗 避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒 劳逸适度
冠状动脉造影
冠状动脉造影术（） 利用特制得冠状动脉造影导管到达冠状
动脉后，注入造影剂对冠脉的解剖结构进 行放射影像学检查。
对于无创检查难以确诊的患者，或无创 检查禁忌的高危心绞痛患者，冠状动脉造 影可明确冠脉的病变情况，可明确诊断， 是目前诊断冠心病的“金标准”。
冠状动脉造影
可达到的诊断目的： 1.确定冠脉有无病变 2.病变程度：狭窄程度与长度 3.病变范围：影响的血管数量 4.有无介入治疗适应症 5.为外科搭桥术提供病变的详细情况。 6.冠脉有无畸形、变异， 7.病变血管有无侧枝、交通情况 8.冠脉功能有无异常 9.左心室壁运动及其舒张、收缩功能
病例1
患者石，男，63岁，因“反复活动后胸闷 3+年，复发加重3天”入院。 入院后胸闷发作时心电图提示：V24段压 低，V5、V6T波低平。 考虑诊断为：
冠心病，不稳定性心绞痛 入院后强化抗凝、抗血小板、扩冠、 稳定冠脉内膜等抗心绞痛治疗能缓解，择 期为患者行冠脉造影进一步明确诊断决定 下一步治疗。
心电图：改变、T波倒置
心电图：T波低平、倒置
冠脉多层（螺旋）
冠脉多层（螺旋）
是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方 法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较 高的阴性预测价值。
若患者症状不典型，且冠脉造影未见狭窄 病变，可暂缓有创检查。
缺点是对患者心律有严格要求，检查时需 患者长时间屏住呼吸，而由于心脏自身搏动 干扰，可能误报阴性，造成漏诊！
冠心病常见临床表现
症状（典型） 1、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范
围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至 咽、颈、下颌部（背、上腹部等） 2、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺 痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至 症状缓解。 3、诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气 、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或情激的当时 4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失， 一般<15分钟； 5、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分钟内缓 解 6、发作频率：可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作
冠心病、急性心肌梗死
冠心病
是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、 阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引 起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病 ），它和冠脉功能性改变（冠状动脉痉挛 ）一起，统称冠状动脉性心脏病（ ，）简 称冠心病，亦称缺血性心脏病（ ，）
冠心病的临床分型
1、慢性心肌缺血综合征 隐匿型冠心病 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 2、急性冠脉综合征 包括不稳定性心绞痛 非段抬高性心梗 段抬高性心梗