86例高龄食管癌手术治疗体会发表时间：2013-08-05T08:22:34.467Z 来源：《中外健康文摘》2013年第25期供稿作者：梁运宁吕凯梁祥森甘耐炎[导读] 术中充分游离胃，减轻吻合口张力是关键；术后防治各种并发症，重点在于呼吸系统并发症的治疗。
梁运宁吕凯梁祥森甘耐炎（广西玉林市第一人民医院心胸外科广西玉林 537000）【摘要】目的探讨高龄食管癌手术治疗效果，寻求高龄食管癌的最佳治疗策略。
方法回顾性分析本院近5年来86例高龄（≥70岁)食管癌患者的临床资料、诊疗措施及治疗效果。
结果本组高龄食管癌患者均采用手术治疗，术后辅助放化疗32例；术后并发症发生率为18.81%，2例死亡，均死于术后吻合口漏引起胸腔感染导致呼吸衰竭；术后发生胸腔感染5例，声嘶2例，呼吸衰竭2例，乳糜胸1例；随访3～60个月，死亡20例，3例死于脑血管意外，2例死于心肌梗死，另15例死于肿瘤转移和复发。
结论高龄食管癌治疗，如无明显禁忌症，手术治疗仍是首选，加强围手术期管理是关键。
术前应严格掌握手术适应证，积极治疗合并症；术中充分游离胃，减轻吻合口张力是关键；术后防治各种并发症，重点在于呼吸系统并发症的治疗。
【关键词】食管癌手术高龄回顾性研究对于食管癌治疗方法中，手术仍是首选[1]。
随着人口老龄化以及整体医疗水平的不断提高，接受手术治疗患者的年龄也不断增加，据报道[2]目前70岁以上食管癌患者已占食管癌患者总数的l0%～20%，并且多为晚期病例并多有合并症，如果处理不当患者的死亡率将明显高于其他年龄组。
1997年10月至2012年10月，我科共对86例≥70岁高龄食管癌患者进行手术治疗，现总结如下。
1 资料与方法1.1临床资料本组高龄食管癌患者共86例，其中男56例，女30例；年龄70～75岁；肿瘤位置：食管胸上段癌8例，食管胸中段癌55例，食管胸下段癌23例；食管病变长度2.5～8cm；所有病例术前均经胃镜活检病理确诊；术前合并症：58例（67.44%），其中慢性阻塞性肺病26例，高血压12例；心电图异常8例，糖尿病12例；心肺功能评价：检测血尿常规、肝肾功能、血电解质、心脏+腹部+泌尿系B超、头颅+胸部CT检查、肺功能检查、血气分析、屏气试验、登楼试验、心电图检查；术前均无低氧血症、最大通气量(MVV)均大于预计值60%、FEV1＞1.5L，心功能均为Ⅰ～Ⅱ。
1.2方法本组均采用双腔气管插管，均采用左侧开胸。
86例患者均使用一次性管状吻合器吻合，弓下吻合78例；弓上吻合8例。
器械吻合方法：于预定切线处缝荷包线，切开食管植入吻合器抵钉座，结扎荷包线，距荷包线0.5cm处切断食管，取出食管和肿瘤。
于胃底做荷包缝合，荷包内戳孔置入吻合器主机，在胃底预定吻合处穿出连接杆，经弓后与抵钉座连接击发吻合，收紧荷包线闭合胃底戳孔。
2 结果本组手术时间150～300 min；失血量200～600ml；术后病理证实食管鳞状细胞癌73例，癌肉瘤、平滑肌肉瘤各4例，未分化癌各3例，食管双原发癌2例。
清扫淋巴结6～10组，检出淋巴结转移56例，转移率65.11％，吻合口近远端切缘均未见癌细胞残留。
术后辅助放化疗32例；术后并发症发生率为21.15%，2例死亡均死于术后吻合口漏引起胸腔感染导致呼吸衰竭；后发生胸腔感染5例，声嘶2例，呼吸衰竭2例，乳糜胸1例，胸腔感染经胸腔引流，加强抗感染治疗后治愈，呼吸衰竭经气管插管呼吸机辅助呼吸后康复；随访3～60个月，死亡20例，3例死于脑血管意外，2例死于心肌梗死，另15例死于肿瘤转移和复发。
3 讨论3.1术前准备食管癌恶性程度较高，需要尽早处理，而高龄患者各项生理功能均出现衰退，无论消化、吸收、代谢、应激、修复、愈合等能力都较差。
因此对高龄食管癌患者的手术应采取积极而又谨慎的态度。
详尽的术前准备与术前评估是保证手术安全顺利的重要因素。
由于剖胸手术直接影响患者心肺功能，因此我们将心功能、心电图、肺功能、血电解质、血糖监测、血气分析、头颅+胸部CT、心脏+腹部+泌尿系B 超列为高龄患者的常规检查项目。
随着手术技术的成熟，单纯的年龄因素不是手术的禁忌症，应当从生活、工作及功能等各方面综合评估患者的实际年龄和生理年龄的差距[3]，能否手术取决于患者的生理年龄。
对高龄食管癌患者要严格掌握其手术适应证，但又要避免因过于谨慎而使患者失去手术机会。
术前我们应当结合患者的临床资料，如胸部CT等综合患者的年龄、重要脏器功能、肿瘤大小、外侵程度来判断手术的风险性与可行性。
由于高龄患者常合并多种疾病，因此术前应积极治疗各种并发疾病，使患者术前具备较好的心肺功能；患者的心功能应在Ⅰ～Ⅱ级，近期无明显心绞痛、无严重心律失常，血气分析提示没有低氧血症、肺功能检查提示最大通气量(MVV)应大于预计值60%、FEV1＞1.5L。
有些患者的肺功能检查报告可能存在误差，提示肺功能明显损害的结果可能是由于患者检测时配合不好所致，因此我们需同时综合屏气试验及登楼试验等来评估其心肺功能。
3.2术中处理高龄食管癌患者由于生理功能的衰退，其应激能力、免疫力均低下，手术的选择应当遵循个体化，根治性与安全性相兼顾。
手术方案的选择应以延长患者寿命、改善生存质量为考量，尽可能减少创伤，同时应尽可能的缩短手术时间以减少对心肺功能损伤，不应过分强调手术的根治[4]。
我们认为经左胸入路开胸，可通过切开膈肌进腹，更适合高龄患者手术耐受性差、心肺功能储备低的生理特点。
术中应尽量简化手术操作的步骤，缩短手术时间，以减轻术中单肺通气及压迫肺组织对患者心肺功能的影响。
使用一次性吻合器、切割缝合器进行机械吻合，具有操作简便、手术时间短、切割整齐、吻合口大小一致等优点，我们于术中将胃置于食管床内以限制其膨胀，同时心脏的节律性搏动有助于胃排空，减少对呼吸、循环功能的影响。
使用一次性吻合器、切割缝合器进行机械吻合，尽可能减少吻合口张力，对防止发生吻合口意义重大，本组2例病例术后发生吻合口瘘，均是由于肿瘤程度较长，吻合口张力大所致。
术中游离上端食管时，应由胸导管自食管左后向左前上方走行出胸廓人口，必要时将其结扎切断，这样可避免乳糜胸，且有利于食管游离，增加切除长度，同时可较好显露喉返神经，便于对其保护和清扫淋巴结。
3.3术后治疗肺部感染及呼吸衰竭等肺部并发症被认为是高龄食管癌患者术后死亡的主要原因[5]。
因此，我们必须重视术后肺部并发症的防治。
呼吸道是否通畅是决定术后肺部感染及呼吸衰竭发生与否的重要因素，而保持呼吸道通畅的首要任务是清除痰液。
首先应鼓励患者自行咳嗽排痰，但常常由于术后伤口疼痛及手术打击所致体力下降造成患者咳痰能力降低，因此术后应使用沐舒坦等化痰药物和雾化吸入稀释痰液，使用镇痛药物镇痛同时使用排背、手指在胸骨上切迹刺激气管等辅助手段刺激患者咳痰；加强营养，使患者有力咳痰。
对合并肺不张的患者我们主张应尽早行纤维支气管镜吸痰。
对于肺部感染者，尽早使用强效抗生素，同时行血痰培养，指导抗生素的应用。
3.4 总结体会总之，对于70岁以上的高龄食管癌患者，手术治疗仍然是首选。
通过正确综合评估术前的全身情况，严格掌握适应症，合理的术前处理，个体化的手术方案，术后并发症的积极防治，同样能获得满意的手术治疗效果。
食管癌根治术复发与淋巴结转移是食管癌死亡的主要原因，其中淋巴结转移复发占21%～37.5%，很多患者病灶呈跳跃式转移[6]。
术中对淋巴结的清扫十分重要，对预后有深远的意义。
我们对86例高龄食管癌患者均进行了淋巴结清扫，没有出现淋巴结清扫相关并发症，因此我们认为高龄食管癌淋巴结清扫是安全可行的。
鉴于老年人机体抵抗力差的特点，对微创手术有着更高的要求。
自1992年以来，胸腔镜和(或)腹腔镜就被用于食管癌的微创切除中。
然而，食管位于纵隔中。
食管及肿瘤在手术中的暴露、周围组织的分离和淋巴结的清扫是微创手术中的难点。
2000年7月被FDA批准的达芬奇手术系统提供给外科医师另一个微创手术的选择，相较于人类操作，它的机械臂提供了更加自然灵巧和全范围的精细操作，只需通过微小的切口，提供了超越人手极限的外科手术的准确度和精确性，可以快速准确地解剖、缝合组织。
对于隐藏于后纵隔的食管的切除手术，采用机器入辅助切除是对高龄食管癌患者的一个很好的选择[7]。
参考文献[1] 陈文虎.食管癌的综合治疗[J]. 肿瘤,2003,23(2):85-86, 94.[2] Kinugasa S, Tachibana M, Yoshimura H, et al. Esophageal resection in elderly esophageal carcinoma patients: improvement in postoperative complications[J]. Ann Thorac Surg,2001,71(2):414-418.[3] 杨军. 高龄食管癌患者围手术期处理探讨[J]. 中国医疗前沿,2010,05(8):14-15.[4] 乌立晖，徐志飞，赵学维，等. 高龄低肺功能食管、贲门癌患者的外科治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(4): 293-294.[5] Uravic M, Petrosic N, Depolo A, et al. [Transhiatal esophagectomy for carcinoma of the esophagus--our ten years experience][J]. Zentralbl Chir,2002,127(11):956-959.[6] 常云峰. 食管癌根治术后行颈部淋巴结清扫术37例临床观察[J]. 中国肿瘤外科杂志,2011,03(4):243-244.[7] 范虹，蒋伟，袁云锋，等. 达芬奇机器人辅助食管癌根治术2例报告[J]. 复旦学报（医学版）,2010,37(4):502-503.。