8/30/2014
病程记录
• 2013-11-01 22:50 ：患者22：30测体温：38.0℃，查体： 血压：100/65mmHg，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音， 心率：72次/分。嘱给以物理降温处理。 • 2013-11-05 09:38 ：患者无胸闷及胸痛，无呕血及黑便， 饮食及两便正常。查体：血压：92/69mmHg，双肺呼吸音 粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率78次/分，律齐，肌 钙蛋白I:6.42ng/ml
8/30/2014
病程记录
• 2013-10-29 01:28 ：患者心电监护提示短阵室速，患者 胸闷、胸痛减轻，无气促、呼吸困难。查体：脉搏70次/ 分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压 110/76mmHg。急诊电解质、心肌酶、心肌标志物: 肌红蛋 白:617.0ug/L、 肌钙蛋白:11.08ug/L、 肌酸激 酶:637U/L、 乳酸脱氢酶:269U/L、 肌酸激酶同工酶质 量:91.1ug/L、 天门冬酸氨基转移酶:87U/L、 葡萄 糖:6.60mmol/L;血钾3.8mmol/L.给予盐酸胺碘酮持续缓慢 泵入抗心律失常，继续观察病情变化。
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病程记录
• 2013-10-29 10:47 ：患者消化道出血消化科急会诊，会 诊意见：奥美拉唑针静滴每12小时一次，奥曲肽持续泵入 止血，继续积极补液治疗，监测血常规，查大便常规+潜 血，若病情允许，停用或减少抗凝药使用，复查血常规， 必要时联系输血，遵会诊意见给予执行，急诊血常规：目 前血红蛋白：126g/L，暂无输血指征，给予继续观察，反 复复查
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• 3、溶栓治疗 （1）溶栓药物
在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶 解冠脉内的血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌 注。濒临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围减少。常 用药物： • 1）尿激酶(150万IU 用生理盐水溶解, 再加入100ml 0.9% NS液体中, 30分钟内静脉滴入。 • 2）瑞替普酶：瑞替普酶是人类组织型纤溶酶原激活物的 一部分，在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药物，具有溶 栓作用强、再通率高、起效迅速、不良反应小的特点。
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抢救记录
• 2013-10-30 18:44 ：患者诉燥热不适，伴出汗，稍感胸 闷，无胸痛、心悸、呼吸困难、腹痛、恶心呕吐、晕厥、 黑朦表现，日间入量941ml，出量550ml。入院至今未解大 便。查体：体温37.3℃，血压91/57mmHg（大剂量盐酸多 巴胺升压维持下，40ml/h泵入）。四肢肢端皮肤湿冷，躯 干部皮温正常。患者休克，使用大剂量多巴胺维持血压， 给予加用去甲肾上腺素联合升压抢救处理，患者禁食，予 适当补液扩容支持治疗，并给予急诊抽血等抢救治疗。
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专科评估：
心前区无隆起，心尖搏动正常，心脏无震颤。 叩诊心界正常。 心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 。 心电图示：窦性心律，V1-V6导联Q波，ST段抬高0.1-0.2mv。 心脏彩色多普勒检查示：节段性室壁运动异常（前间壁、前 壁）。左室舒张功能降低。心包少量积液。 • 普放躯干床旁被动卧位摄片：心肺未见明显异常（主动脉结 凸出）。 • 肌红蛋白: 617.0ug/L、 肌钙蛋白 : 11.08ug/L • • • • •
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特征性心电图
死急 性 广 泛 前 壁 心 肌 梗
• 1，ST段弓背向上抬高 • 2，病理性Q波（宽而深的Q波）
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血清心肌酶
• 心肌肌钙蛋白（特异性指标） • 肌红蛋白（出现最早）
心肌酶 起病 3-4h 高峰 11-12h 24-48h 12h内 恢复 7-10d 10-14d 24-48h
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诊 断
• 1、冠心病，急性广泛前壁ST段抬高型心 肌梗死，Killip Ⅳ级； • 2、上消化道出血并轻度贫血； • 3、心源性休克。
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诊疗计划
• 1、吸氧、卧床休息，心电监护、下书面病危通知，严密监测 病情变化； • 2、抗凝、抗血小板聚集：低分子肝素钙、阿司匹林肠溶片、 硫酸氢氯吡格雷，患者已急诊科负荷剂量“阿司匹林肠溶片、 硫酸氢氯比格雷片”药物，给予常规剂量维持； • 3、调脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片； • 4、患者目前血压需盐酸多巴胺升压维持，暂未使用 ACEI/ARB及β受体阻滞剂； • 5、改善循环、改善心肌代谢：左卡尼汀、瓜蒌皮针； • 6、抑酸预防应激性溃疡：泮托拉唑 • 7、维持水盐电解质平衡。 • 8、患者胸痛6小时余，目前仍有胸痛，心电图提示V1-V6导 联Q波，ST段抬高0.1-0.2mv，患者有尿激酶溶栓指征，经患者 家属同意，给予尿激酶静脉溶栓。
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病程记录 • 2013-10-29 08:40 ：患者于08：30分出现呕吐一次，
呕吐物为咖啡状胃内容物，量约200ml。查体：脉搏72次/ 分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压 88/66mmHg。患者消化道出血给予奥美拉唑针静推，停用 阿司匹林肠溶片、低分子肝素，请消化科会诊协助诊治消 化道出血，复查血常规，继续观察病情变化等处理。今晨 给予急诊血细胞分析：白细胞计数:15.8×10^9/L、淋巴细 胞百分比:14.5%、单核细胞百分比:2.4%、中性粒细胞百分 比:82.8%、嗜酸性粒细胞百分比:0%、中性细胞绝对 值:13.1×10^9/L、嗜酸性细胞绝对值:0×10^9/L;血红蛋白： 126g/L，
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如 何 诊 断
典型临床表现 特征性的心电图改变 血清心肌酶的改变
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• 先兆：多数病人发病前数天有乏
力、胸部不适，活动时心急、烦躁、 心绞痛等前驱症状。
• 疼痛：是最先出现的症状，疼痛
部位和性质与心绞痛相同，休息或 含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗， 烦躁不安，恐惧及濒死感。
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2、溶栓时观察和护理 ①尿激酶从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓 药物。 • 使用方法：150万单位+NS100ml静脉滴注，30min内滴完， 现配现用。辅助用药：口服阿司匹林、波立维，溶栓后配 合肝素或低分子肝素（皮下注射）以维持治疗②准确记录 用药开始和完毕时间，同时观察穿刺部位有无渗出。③严 密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注 时，由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常， 应备好除颤仪和急救药品。
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治疗
•
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1、一般治疗
包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即 服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改为 75-150mg每日一次，长期服用。
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治疗
• 2、保守治疗
• 对症处理 解除疼痛可选用以下药物： • (1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必 要时1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用 • (2)疼痛较轻者可用复方双氯芬酸钠25mg或双氯芬酸钠盐 酸利多卡因75mg肌注。 • (3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg每日三次。 • (4)β-受体阻滞剂：美托洛尔12.5-50mg每日2次；缓释 片23.75-190mg每日次 • (5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者 通过鼻导管或面罩给予间断或持续给氧。
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• （2）监测指标
• ①持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2 h内每30 min描记 心电图1次，观察ST-T回降情况; • ②严格按时间采血，监测心肌酶酶峰变化; • ③观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻 出血及病人意识情况。
• （3）溶栓成功指标
cTnI cTnT
肌红蛋白
3-4h
2h内
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病例导入
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床号：C-49 姓名:龙治仙 性别:女 年龄:62岁 住院号：1351104
• • 现病史：患者诉4日来反复出现胸闷、胸痛，胸痛位于左胸部、心前 区，每次持续数分钟后缓解，未行诊治，今日约14时患者突发胸痛， 胸痛为压榨样闷痛，伴大汗淋漓，疼痛持续数小时无缓解，病后患者 急至沾益县医院诊治，给予硝酸甘油扩冠、盐酸多巴胺升压等治疗后 急诊转入我院急诊科，行心电图检查提示急性心肌梗塞，给予负荷剂 量“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯比格雷片”药物抗血小板治疗后为求 进一步诊治2013年10月28日20时33分拟诊“急性广泛前壁心肌梗死” 收住我科， • 既往史：否认糖尿病、高血压病、输血史、药物过敏史，否认“肝炎、 结核”史，否认特殊药物使用史，预防接种史不详。无手术外伤史。 • 基本情况: 神志清楚，精神差，急性痛苦面容 ，二便正常 • 生命体征：体温36.5℃，脉搏67次/分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升 压维持下血压105/77mmHg， 双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射灵 敏。
• ①心电图抬高的ST段于溶栓后2 h内回降，在抬高最显著的导联回降 ≥50%;②胸痛于溶栓后2 h内基本消失;③于溶栓开始不久出现再灌注 心律失常（室早、室速、室颤较为常见，房颤不多见）;④血清肌酸 激酶、肌钙蛋白峰值提前。
8/30/2014
护理
• 1、溶栓前观察和护理
•
①立即臵病人于抢救室，保持相对安静，专人护理， 床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装臵、呼吸机， 均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品。② 消除病人的紧张情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求 护士沉着冷静，动作有条不紊，适时用镇定和蔼的语气嘱 病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。③迅速建立两条 以上静脉通路，两条选用静脉留臵针，方便多渠道补液及 随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗， 提高抢救成功率。
急性心肌梗死溶栓的护 理查房
2013-12-20 晏庆华
急性心肌梗死
定义