寄宿生安全协议书

家长：

你儿子（女儿），生于年月日，是我校年级学生。该生年龄太小且家住村距学校又较远，家长多次提出申请，要求该生住校，作为一所寄宿制学校，考虑到学生家庭特殊情况，学校同意接收该生住校，由于该生年纪太小，自理能力差，安全意识淡薄，出于安全考虑，学校特与家长（监护人）达成以下协议：

一、在校期间，除了班主任老师平时正常照顾该生外，必须由家长指定一名本校教师协助监护该生。

二、该生在校期间要遵守住宿生相关规定，不准随意想住校就住，想回家就回家，有事必须由家长来校接送，并向班主任说明情况。

三、该生在两放学期间，监护人要负责监督，若由于想家或其他个人情绪导致私自逃学外出，发生意外学校不负任何责任。

四、在校期间，家长通讯设备要保证全天开通，以防遇特殊情况与家长取得联系，家长要负责每星期天下午送子女到校，星期五下午按时到校接子女回家，不得由他人带领，否则发生意外，学校不负任何责任。

五、家长要经常教育子女饮食、卫生、安全等方面的注意事项，并时刻与班主任老师取得联系，共同协助学校确保子女平安度过每一天。

六、本协议一式四份，家长、监护人、班主任和学校各执一份，该生住校期间长期有效。

家长（字印）：监护人（字印）：

班主任（字印）：主管领导（字印）：

签订日期：年月日