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括约肌




确 定 括约 肌 的 末端 以 艾 利斯 钳 钳 夹 以 2/0 PDS-Ⅱ 缝合至少4点 不要牵拉过紧
End-to-end repair
Overlap repair
重叠vs端端

肛门失禁:
从42%下降到8%（排气）

外括约肌缺陷：
从85%降低到15%
Sultan AH et al 1999
肛门内括约肌 (IAS)
• 3 cm • 与结肠相接的平滑肌纤维 • 静息期张力 (70-80%)
肛门外括约肌 (EAS)
2
cm 横纹肌纤维 近端与耻骨直肠肌相邻 挤压力
肛门内外括约肌
Delancey. Obstet Gynecol 1997;90:924.
肛门内外括 约肌
EAS
Instruments for anal sphincter repair
麻醉

进行会阴部中央麻醉 局麻或会阴部阻滞或吸入 麻醉药物 利多卡因 布比卡因 氯普鲁卡因
髂腹股沟和 生殖股神经 阴蒂背部神经
阴部神经
阴唇神经
直肠下部神经
股后部皮下 神经会阴分支
尾骨和末端骶神经分支
会阴阻滞
撕裂的分类
撕裂分度 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ 度 描述 会阴体或阴道粘膜浅表撕裂 阴道粘膜或会阴皮肤及深粘膜下组 织撕裂 不全 Ⅱ撕裂伴肛门扩约肌部分撕裂
完全 肛门扩约肌完全断裂 Ⅳ度 完全性Ⅲ度撕裂伴直肠粘膜撕裂
相关因素I




常规侧切 正中切开＞旁正中侧切 脚蹬位分娩 产床，截石位 手术助娩 产钳＞吸引器 医生处理分娩经验
IAS
预防


避免助娩 必要时用吸引器 避免切开 在分娩过程中保护会阴 会阴随时间变化而变薄 会阴热敷或使用油性物质按摩会阴
修补前


对撕裂进行评估 器械准备 仪器 缝线 通知助手 进行适当麻醉
器械




海绵 阴道纱条 灌洗 爱利斯钳（二只） 持针器 锋利带齿组织钳 缝合：以 3/0 人工合成可吸收线缝合， 2/0人工合成可吸收线缝合 局部麻醉
阴道
自阴道顶端上开 始 使用人工合成可 吸收线缝合 关闭处女膜环

会阴体


新法缝合或阴道连 续缝合 对缺损进行评估 关闭1或2层 进行“冠状缝合” 或完全缝合
会阴



连续缝合关闭皮 下 由于增加疼痛， 不建议行作皮内 缝合 完全缝合至阴道 内打结
外科修复后的评价


确保正确的海绵、器械数目 阴道检查对修复进行评估，检查有无其 他撕裂 直肠检查
并发症的病因 I

感染 血肿 组织对合不佳 肥胖 会阴部不卫生 营养不良 贫血 便秘 钝性或穿透性损伤
并发症的病因 Ⅱ

性交用力过大 吸烟 肠道炎性疾病 结缔组织病 既往盆腔放疗史 血液病 子宫内膜异位症
总结
尽可能避免切开 分娩时保护会阴 进行止血及完成组织良好对合 对修复和直肠检查 警惕术后感染并谨慎处理
对缝和或缺损处触诊检查 对直肠括约肌的完整性检查

如果发现任何问题，再次修复 书写/口授手术记录
复杂损伤的修复


损伤向侧壁或多个方向延伸 血肿 疼痛 建议
补加麻醉 增加助手 会诊
并发症



感染 裂开 血肿生殖股神 经的生殖支 股后部皮下 神经会阴分支 阴蒂背部神经 阴唇神经 坐骨棘 会阴神经 痔下神经
骶骨棘韧带
直肠粘膜




确定伤口的顶端 自伤口顶端开始 缝合 以 3/0 人 工 合 成 可吸收线连续或 间断缝合 避免缝合到直肠 粘膜
阴道直肠膈




自后部缝合直肠阴 道筋膜 以 2/0 人 工 合 成 可 吸收线连续缝合 目的是减少死腔， 加强阴道直肠膈 避免缝进直肠腔
相关因素Ⅱ



第Ⅱ产程延长 初产 枕横或枕后位 麻醉：局部或硬膜外 孕妇年轻 使用催产素
会阴部解 剖
阴蒂体 阴蒂头 阴蒂脚 前庭球 处女膜 前庭大腺 尿道口 坐骨海绵体肌 球海绵体肌 会阴膜 会阴浅横肌 会阴中心腱 肛门 臀大肌 尾骨 肛门外扩约肌
提肛肌
肛门内外括约肌
Delancey. Obstet Gynecol 1997;90:924.
会阴撕裂
目的
讨论会阴撕裂的分类。 描述Ⅲ和Ⅳ度撕裂的病因。 进行修复技术操作的演示。 对Ⅲ和Ⅳ度撕裂的并发症进行讨论

History



会阴撕裂修复可追溯至希波克拉底年 代 在过去的 100 年，会阴撕裂的发生率 增加 与会阴侧切术使用同步增加 在过去50年，会阴撕裂修补技术仅有 很少改变