口腔癌根治术后组织缺损修复皮瓣坏死的原因分析及护理【摘要】目的：探讨口腔癌根治术后组织缺损应用带血管蒂肌皮瓣修复出现皮瓣坏死的原因及护理措施。

方法：回顾分析13例皮瓣坏死患者的临床资料，探讨影响皮瓣存活的因素，及采用系统化的护理措施的效果。

结果：13例带血管蒂肌皮瓣修复口腔癌手术患者，其中2例皮瓣完全坏死，11例皮瓣部分坏死。

经采取针对性的清创处理、加强抗感染治疗及系统化的护理措施，伤口均二期愈合，感染控制和伤口愈合时间14～45 d，平均21 d。

结论：严密的病情观察和精心的护理能有效控制和预防口腔癌术后皮瓣坏死的发生，提高手术治疗效果及患者术后生存质量。

【关键词】口腔癌；皮瓣坏死；护理中图分类号 r473.6 文献标识码 a 文章编号 1674-6805（2013）20-0083-03血管化皮瓣移植同期修复重建已广泛应用于口腔癌手术，皮瓣成活是手术成功的关键之一[1]。

由于手术创伤大、部位多、皮瓣位置特殊，对护理水平提出了较高的要求。

本文回顾笔者所在医院2003年7月至2012年7月诊治的13例修复皮瓣坏死或部分坏死的口腔癌患者的临床资料，探讨影响皮瓣成活的因素，并提出护理干预措施，以提高口腔癌根治术皮瓣修复口腔缺损的成功率。

1 资料与方法1.1 一般资料2003年7月-2012年7月在中山大学附属第五医院口腔颌面外科收治的行口腔癌联合根治术同期带血管蒂肌皮瓣后发生皮瓣坏死病例13例。

其中男10例，女3例，年龄35～74岁；舌癌8例，口底癌2例，牙龈癌2例，颊癌1例。

根据国际抗癌联盟临床分期，t1n0m0 7例（53%），t2n0m0 5例（38%），t3n1m0 1例（7%）。

所有病例术前均经病理组织活检确诊，未发现有远处转移，均术前行动脉或静脉化疗。

3例患者伴有高血压，2例患者伴有糖尿病等慢性疾病；2例患者为根治性放疗后复发癌。

1.2 治疗方法手术采用全麻下肿瘤扩大切除术+颈淋巴清扫术+带血管蒂肌皮瓣修复术。

使用的皮瓣为：胸大肌肌皮瓣5例，面动脉-颏下动脉岛状肌皮瓣7例，斜方肌肌皮瓣1例；皮瓣大小：6.0 cm×9.0 cm～12.0 cm×17.0 cm。

术后给予头部制动5 d，鼻饲全流饮食1周，常规抗生素预防感染，改善皮瓣末梢微循环，密切观察并记录口内皮瓣情况，对出现的并发症及时治疗和护理。

2 结果13例修复皮瓣坏死或部分坏死患者的具体情况及处理措施：2例完全坏死，其中1例为全舌癌切除术（术前有化疗并伴有糖尿病），1例为颊癌根治性放疗后复发（放疗剂量55～65 gy）。

均于术后第1天清除血肿后发生皮瓣皮肤淤血，于术后第2天出现皮瓣皮肤坏死。

给予清除创面，剪除坏死组织，碘仿纱条覆盖创面并充分引流，积极换药后二期愈合。

11例部分坏死，其中5例因皮瓣下死腔积液，引流不通畅造成感染；3例术后颈部血肿，清除血肿后皮瓣皮肤淤血坏死；2例有糖尿病史；1例曾有根治性放疗史。

对于坏死的皮瓣及时修剪，拆除部分缝线，排除分泌物及脓液，冲洗创口并放置碘仿纱条，加强换药。

用药敏实验筛选敏感的抗生素进行治疗。

感染控制和伤口愈合时间14～45 d，平均21 d。

3 皮瓣坏死原因分析3.1 术中对皮瓣的处理不当（1）皮瓣面积不足，使张力过大致血供不良；（2）制取皮瓣时血管筋膜蒂过窄而影响血供，皮瓣耗时长也破坏了真皮血管而导致血运不足；（3）转移过程中损伤、扭曲、压迫血管蒂引起静脉回流受阻；（4）皮瓣动脉血管痉挛、血栓形成导致皮瓣远端部分坏死；（5）术后体位不良等。

3.2 术前因素（1）患者全身情况尤其是血循环状况的影响，如是否有糖尿病和高血压，术前血管硬化程度等[2]；（2）术前放化疗：术前化疗会使皮瓣远端的血供显著降低，而放疗会使皮瓣并发症的几率大大增加[3-4]。

3.3 皮瓣观察经验不足（1）部分护士不了解皮瓣血供走向，未能及时发现皮瓣血运障碍；（2）观察皮瓣情况时，忽视了对皮瓣蒂部血供的观察；（3）没有及时发现皮瓣死腔形成导致的积液及引流不畅；（4）对皮瓣的监测知识没有完全掌握，包括皮瓣的颜色、张力或肿胀程度、指压反应、针刺实验等判断标准；（5）术后伤口继发感染导致各种并发症。

3.4 护理经验不足（1）术后体位不合理，致使皮瓣受压；（2）口腔护理操作不规范损伤移植的皮瓣；（3）换药处理伤口时细菌污染。

3.5 病情预计不足观察不仔细，对出现积液、血肿、引流不畅及血管危象等病情变化，未能及时发现。

4 护理措施细致的手术操作是保证带血管蒂肌皮瓣移植成功的关键[5]。

皮瓣的存活受多种因素的影响，护理人员应该从术前、术后多个环节上加以注意。

4.1 术前护理4.1.1 心理护理术前须重视患者的心理状态，给予良好的心理支持。

关注患者的睡眠和饮食，利用健康宣教资料，耐心给患者及家属讲解游离皮瓣修复口腔癌术后组织缺损的优势，正视手术过程和术后常见的并发症，帮助患者正确认识手术效果。

同时邀请手术成功的病例到现场来示范鼓励，分享经验，使患者在最佳心理状态下接受和配合手术。

4.1.2 口腔护理术前3 d常规牙周洁治，并指导患者用复方氯己定含漱液或呋喃西林液漱口，3～4次/d，清除口腔致病微生物。

对张口困难者使用长棉签，在开口器的帮助下蘸取消毒液清洁口腔及清除肿瘤坏死组织。

4.1.3 皮肤准备术前认真检查供区皮瓣有无感染灶、破损及手术瘢痕，避免碰撞、挫伤及擦伤，如取前臂桡侧皮瓣禁止静脉穿刺及皮试。

术前3 d清洁供区和手术区皮肤，术前1天备皮，防止刮伤，清洁沐浴后用75%酒精消毒局部，并用无菌巾包扎。

4.1.4 基础疾病的护理伴有高血压或糖尿病的患者术前经内科治疗控制后再行择期手术。

对糖尿病患者每日监测血糖，并按医嘱调整胰岛素用量，术前血糖连续3 d低于8 m mol/l方可手术；对高血压患者，每日监测血压的变化，按医嘱进行系统化降压治疗，血压降至140/95 mm hg以下，血压稳定5天方可手术。

鼓励患者戒烟、戒酒，保证合理的饮食和睡眠。

4.2 术后护理4.2.1 移植皮瓣的观察与护理血管危象是游离皮瓣最常见的并发症，多发生于术后24～72 h，尤其是24 h内，以静脉回流障碍，形成血栓多见。

记录皮瓣血循环特点和变化。

术后1～3天观察记录皮瓣血运，1次/h，3～7 d后改为1次/4h。

观察内容包括皮瓣的温度、颜色、肿胀度及毛细血管充盈状况和针刺状况等。

张口困难者用开口器协助，手电筒照射观察。

如果肿胀严重者，应通知医生立即处理，必要时手术探查以防皮瓣血循环障碍。

本组7例出现皮瓣血管危象，表现为皮瓣颜色变紫，伴有细小水泡形成，其中3例发生于术后48 h左右；另外4例发生于术后72 h。

虽然经再次手术吻合血管，但由于发现时间晚，皮瓣位置深等原因，仍出现1/3皮瓣坏死。

因此，加强皮瓣的观察和护理，详细记录，发现问题立即处理，是术后护理皮瓣的关键。

4.2.2 充分引流，适时拔管护士应加强引流管知识的宣教，经常检查引流管是否通畅，防止折叠、弯曲、受压。

经常挤压引流管，防止引流液凝固堵塞管腔。

准确记录引流液量、颜色，术后24 h引流量一般为100～200 ml，若发现吻合口区肿胀、短时间内引流液增多、色泽鲜红甚至有血凝块时，应警惕活动性出血，应立即报告医生，急诊手术探查止血。

若颈部负压引流液颜色呈乳白色时应考虑乳糜漏，需及时处理。

引流管一般在术后留置3～5 d，当24 h 引流量少于10 ml时可拔管，常规每天更换引流瓶，更换时引流管需用安尔碘消毒3次后才能插人引流瓶口中避免发生逆行感染。

4.2.3 加强口腔护理预防口内感染对于口腔癌切除组织缺损修复术后的口腔护理[6]。

一般3次/d，先用吸引器低压吸出口内的粘痰及分泌物，再用1%双氧水和温度35 ℃～38 ℃的等渗盐水交替进行口腔冲洗，要注意压力不可过大以免伤及皮瓣。

然后用等渗盐水棉球轻轻涂擦口腔中的皮瓣和其它口腔粘膜组织以清除食物残渣。

研究表明，用35 ℃～38℃等渗盐水能改善移植皮瓣的血液循环，促进皮瓣存活[7]。

若患者痰粘稠且量多，应增加口腔护理次数。

对皮瓣坏死者，除增加口腔护理次数外，伤口局部置放碘仿纱条，防腐抗炎，促进伤口二期愈合。

4.2.4 术后一般护理术后良好的营养支持对皮瓣存活、加快伤口愈合十分重要[8]。

术后1周以肠内营养为主，给予鼻饲全流饮食，应提供高蛋白质、高热量及富含维生素的食物，有利于身体恢复和创面愈合。

术后卧床休息，头部制动以减轻皮瓣的张力，防止吻合的血管蒂扭转发生血管危象。

执行严格的手卫生及消毒隔离制度，减少侵入性诊疗操作，严格医护人员的无菌操作。

在恢复过程中，根据不同患者的性格进行个体化的心理护理，帮助患者树立治病的信心，耐心讲解疾病的恢复过程和皮瓣护理的要点，并取得家属的配合。

皮瓣存活后，指导患者早期开展功能锻炼，如张口、伸舌、吞咽及语言训练等。

4.2.5 护理人员的教育和管理加强护士专业知识的学习和提升，尤其是新毕业和低年资护士要加强学习，不断积累经验。

邀请高年资医生给护士讲解手术过程，增强护士对手术情况的了解，包括皮瓣的切取方法、皮瓣的方向以及蒂部的处理等。

要掌握皮瓣坏死的原因，熟悉相关症状、体征，通过严密的观察与精心的护理协助医生早期诊断、积极预防及处理。

根据患者的个体情况及手术过程制订相应的术后护理措施并做到严格执行。

责任护士要注意督导和检查各班的护理措施是否落实，病情记录是否详细，避免因病情观察不到位延误了早期诊断和处理的时机。

总之，严密的病情观察和细致的护理可提高皮瓣的存活率。

通过对皮瓣坏死患者的病例分析，可以帮助护理人员找出相关因素，为今后的护理工作提供参考，降低术后风险，提高手术治疗效果及患者的生存质量。

参考文献[1]毛驰，俞光岩.游离上臂外侧皮瓣在头颈肿瘤缺损修复中的应用[j].现代口腔医学杂志，2002，16（5）：456-458.[2]孙方方，鲁勇，王志勇.影响口腔颌面部游离皮瓣存活因素的分析[j].临床口腔医学杂志，2009，25（4）：245-246.[3]冀航，王肃生，梁刚，等.化疗药物对轴型皮瓣血运影响的组织学观察[j].中国美容整形外科杂志，2007，18（4）：317-320.[4]lee s，thiele c.factors associated with free flap complications after head and neck reconstruction and the molecular basis of fibrotic tissue rearrangement in preirradiated soft tissue[j].j oral maxillofac surg，2010，68（9）：2169-2178.[5]唐休发，温玉明，付风华.几种组织瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用[j].实用口腔医学杂志，2003，19（4）：386-388.[6]叶敏莉，罗文君，翁雪玲.全舌癌根治术后胸大肌岛状肌皮瓣全舌再造术病人的护理[j].护理研究，2011，25（9）：2311-2312.[7]郭兰兰，陶学金，李秀云，等.口腔护理液温度对口腔移植皮瓣血液循环的影响[j].护理学杂志，2008，23（12）：44-45. [8]谌永毅，谢燕平，彭翠娥.81例游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损患者的护理[j].中华护理杂志，2007，42（11）：993-995.（编辑：王曼）。