样品编号：
委托 单位
名称 地址
样品称
型号规格
工程名称
样生品产混厂凝家土 设计强度等级
检验性质
检验依据
检验项目 试件编号
检测单位
钢筋混凝土排水管检验委托单（模板）
工程1
普通送检
见证送检
样品数量 代表批量 工程地址 生产日期 出厂日期
监督抽检
年月日 年月日
取样地点
取样方式
试件尺寸(mm) 数量(件)
样品状态
3、见证人确认对有见证检验样品的取样、送检的真实性。
4、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
5、非见证送检项目必须填写委托单位地址。
6、本
地址：
业务受理电话：
邮编：
传 真：
服务投诉电话：
不退样
到样日期
年月日
样品处理 退样
备注
取样人
取样证号
电话
见证单位
见证人（签名）
中心（站） 评审意见
样品符合检验要求 需要说明：
见证证号 样品不符合检验要求
电话
业检务验受理费员
金额（大写）
仟
佰
拾
元
(签名)
送样人(签名)
说明：1、委托单一式二份，一份本中心（站）留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性。