六、NOACs用药错误的处理策略


指南对以下4种情况做出处理推荐
忘记服药：指南指出单次忘记服药，无需通过 加倍服药来纠正。如bid用药时，若单次忘记服 药，可直接跳过；而qd服药时，可在12 h内补 服1次或直接跳过，之后仍按原用药方案继续 服药。
六、NOACs用药错误的处理策略



双倍剂量用药：bid用药时，可取消12 h内的下 一次给药，24 h后继续原治疗方案。而qd用药 时无需停药，继续原用药方案即可。 不确定用药情况：bid用药时继续原用药方案继 续服药，若qd用药，则建议额外补服1次，之 后继续原方案。 过量用药：需评价患者凝血状况和出血风险， 再予相应处理。
二、NOACs抗凝作用的监测

较VKAs，NOACs的一大优势在于无需定期检测凝血 参数，无需据此调整剂量和给药间期，但特殊情况 （如严重出血、血栓事件、急诊手术等）下需了解和 监测其抗凝效应。不同NOACs达血药峰浓度时间为2～ 4 h，达血药谷浓度时间为12～24 h，指南推荐谷浓度 水平检测凝血指标能更有效反应其抗凝作用。aPTT可 作为凝血酶抑制剂（达比加群）的监测指标，在达比 加群常规剂量下（150 mg bid），aPTT达正常上限2倍， 则提示出血风险。而对于Ⅹa因子抑制剂，则推荐以PT 作为监测指标。其他凝血参数（如dTT、ECT）不作为 常规监测指标，INR与NOACs抗凝作用无明显相关性。
概述

2010欧洲心脏病协会（ESC）发布的房颤指南 中主要针对一般情况中抗凝药物（包括NOACs） 的应用推荐，但较少涉及特殊情况下NOACs的 应用。在此基础上，欧洲心律失常协会 （EhRA）于2013年5月发布了NOACs临床实 践指南，分15个章节分别对NOACs应用时机、 监测指标、特殊临床事件下应用、出血处理、 患者依从性管理指导等方面进行详细阐述，现 简要解读如下。
三、NOACs药物间相互作用和药代学影响

与VKAs相比，NOACs药物间相互作用小，但 特殊情况下，仍需了解同服药物及共存疾病对 NOACs代谢及效应的影响。大多数抗心律失常 药物（如异搏定、决耐达隆、胺碘酮、奎尼丁） 可通过抑制P-gp和/或抑制CYP3A4而影响 NOACs吸收和清除，进一步影响其血药浓度。 例如，服用达比加群2 h之内应用维拉帕米，可 使得前者血药浓度上升至180％，而2 h之后应 用则对血药浓度0，可立即给予NOACs。 如果INR在2.0～2.5之间，可立即给予或 次日给予NOACs。 如果INR＞2.5，要根据实际INR值及华法 林的半衰期（36–42 h），等INR值降到 2.5以下再考虑应用NOACs。
肝素、低分子肝素转换成NOACs


一旦停用静脉肝素即可用NOACs，但要 考虑肾功能不全引起的药物蓄积。 停用低分子肝素后，在下一次需要用低 分子肝素时用NOACs即可。
NOACs与食物之间的相互作用



达比加群的吸收不受食物的影响，因此 与饮食无关。 摄食可促进利伐沙班的吸收及提高它的 生物利用率，建议利伐沙班与食物同服。 达比加群在胃肠道的吸收需酸性环境， PPIs及H2受体抑制剂虽可轻微降低达比 加群的生物利用率，但不影响其临床作 用。
华法林转换成NOACs
非瓣膜性房颤患者服用新型口 服抗凝剂临床实践指南
河北医科大学第二医院 杨晓红
概述

新型口服抗凝药物（Novel Oral Anticoagulants， NOACs）包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群） 和直接Ⅹa因子抑制剂（如阿哌沙班、依度沙 班和利伐沙班），较抗血小板药物和VitK拮抗 剂等传统抗凝药物，具起效快、半衰期短、药 物间相互作用少、无需监测凝血参数、有效／ 安全比较高等显著优点，但临床实践中如何合 理规范应用NOACs仍存在许多问题。
一、NOACs的规范随访

指南强调坚持规范用药的重要性，即重视通过 随访对患者依从性进行监督管理，建议推广统 一规范的房颤患者NOACs应用信息卡，内容包 括：患者信息、就诊情况（时间、原因、相应 诊断和处置）、随访计划（表1）、重要建议、 同时服用的药物列表和紧急联系人等信息。尤 其强调“不服药无保护”的概念，临床医师或 随访小组工作人员应反复向患者进行教育和指 导，强调坚持规律服药，勿自行停药、勿自行 加药、勿自行换药，并且在手术等特殊情况下 主动告知抗凝药物应用情况。
NOACs转换成非口服抗凝剂

肝素与低分子肝素可在下一剂NOACs时 应用。
NOACs之间的转换

可在下一剂NOACs时应用。
阿司匹林、氯吡格雷转换成NOACs

停阿司匹林、氯吡格雷即可服用NOACs。 除非必需，不建议它们合用，合用会增 加出血风险。
五、患者依从性的管理

指南强调坚持规律服用NOACs的重要性，并指 出患者依从性需考虑多个因素，包括：服药方 案、教育宣传、家庭成员和医务人员共同参与 和监督、科技参与管理等。同时指出，若患者 应用NOACs的依从性差，可考虑更换应用 VKAs。
三、NOACs药物间相互作用和药代学影响

指南将影响程度分四类：无需调整NOACs剂量 （黄色）、需调整NOACs剂量继续使用（橙 色）、不推荐同时应用（红色禁忌）、研究数 据尚不足。目前相关数据主要针对达比加群， 常用抗心律失常药物中，地尔硫卓几乎不影响 达比加群血药浓度；胺碘酮可提高达比加群血 药浓度，但无需调整剂量；决耐达隆可显著提 高达比加群血药浓度，故联合应用为禁忌。
三、NOACs药物间相互作用和药代学影响

NOACs联合应用其他抗凝药物可增加出血风险， 如联合抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷） 可使出血风险增加60％。
NOACs与药物相互作用的分级预警
四、抗凝剂之间的桥接

在抗凝剂之间转换时，抗凝治疗的连续 性是减少出血风险的关键。这需要了解 不同抗凝剂的药代动力学及药效学以及 每个患者的背景。
NOACs转换成华法林


NOACs与华法林要重叠应用直到INR达 合适范围，需增加INR检测频率直至3次 以上INR达标,就如华法林要与低分子肝 素重叠一样。 不推荐负荷剂量的华法林。 因NOACs特别是Ⅹa因子抑制剂会影响 INR值，测INR应在下一次服NOACs之前， 在最后一次服用NOACs之后24小时再测 INR，确保充分抗凝。