聊城市工伤保险医疗服务协议

甲方：聊城市社会劳动保险事业处

乙方：聊城市第三人民医院

为进一步保障工伤保险参保职工得到及时救治和康复，保证工伤保险基金的合理有效利用，按照《工伤保险条例》等有关政策规定，甲方确定乙方为工伤保险定点协议医院，签订如下协议。

第一条甲乙双方应严格遵守国家有关法律、法规，认真贯彻工伤保险各项政策规定。

第二条甲乙双方应建立正常联系沟通机制，就工伤保险管理和工伤医疗事项向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条甲方应及时向乙方通报工伤保险政策和管理制度以及操作规程，提供与乙方相关资料，支持乙方按工伤保险政策规定实施各项管理。

第四条乙方要确定一名院级领导分管工伤保险医疗管理工作，明确管理科室和管理人员。积极向医护人员宣传本协议内容，培训有关政策法规，制定管理措施，确保协议内容的贯彻落实。要在本院显要位置宣传工伤保险政策法规、就医流程和就医要求。积极配合甲方对工伤职工病程跟踪管理和待遇审核工作。

第五条乙方应加强信息系统建设，满足工伤保险信息系统管理的要求，统一使用工伤保险信息平台，建立完善的内部信息管理系统，完整、准

确、及时地录入和上传工伤职工的诊断、住院医疗用药、检查项目及价格、费用日清单等基础信息，便于经办机构实现对工伤医疗费用网络信息平台的实时监控和与协议医疗机构的及时有效沟通。

第六条乙方应配备一定数量普通病床床位，保证工伤职工使用。乙方是一级医院的，普通床位每日收费标准不高于25 元；二级医院的，普通床位每日收费标准不高于27 元；是三级医院的，普通床位每日收费标准不高于30 元。用人单位或工伤职工自主选择超标准床位的，要填写《自费项目告知书》，所产生的超标费用，由用人单位或工伤职工承担。没有填写《自费项目告知书》的，超出费用由乙方承担。

第七条职工住院就医时，需告知经诊医生是因工作原因遭受伤害或者患职业病，填写《聊城市工伤职工就医登记表》交医院医保科，乙方应当按照工伤医疗管理有关规定为其提供及时有效的服务。

第八条工伤职工就医，乙方应严格执行医疗和工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准。使用超目录用药、诊疗或提供超标准服务项目的，应征得用人单位或工伤职工同意并签字。未经参保单位或工伤职工及其亲属签字同意发生的费用，由乙方承担。

第九条工伤职工门诊治疗的，乙方医生规范书写门诊病历，开药出具双联处方，其中一联处方到药房取药，另一联处方到医院医保中心填写单价和费用总额，并加盖医保科（医保中心）章。

工伤职工住院治疗的，乙方每日发放对账清单。操作人员严格按照医师开具的医嘱单提供医疗服务，不得擅自增加、分解、变更医疗和康复项目。凡医嘱单上没有记载但发生实际收费的项目，基金不予支付，由乙方承担。

第十条乙方应严格执行《聊城市医疗机构医疗服务价格》有关规定，

收费项目、医疗材料、医疗救治项目等记载要准确详细，不得出现表述不清楚的“材料费、治疗费”等模糊费用，否则，工伤保险基金不予支付。

体内需要植入医用材料的，应使用国产普及型产品；使用进口材料的，工伤基金承担80%。各协议医疗机构要规范使用一次性医用卫生材料，手术记录上要载明所使用一次性医用卫生材料的规格、型号、数量，费用清单中要详细记载所使用的一次性医疗用卫生材料的名称、数量及价格，申请工伤医疗待遇时除按规定提供相关申请材料外，还需要提供上述医用材料的产

品合格证书复印件。

第十一条对于工伤职工需要使用单价在200元以上的一

次性医用支具以及急性期后继续使用价格较高但效果不明显药物的均实行

审核审批制度。如神经节苷脂、白蛋白等药品，要严格按照药品使用说明使用，并填写《聊城市工伤职工使用药品（内置材料、一次性医用支具）告知单》，报甲方审核批准后方可使用。

第十二条工伤职工伤情基本稳定，符合转协议康复机构指征的，应及时告知工伤职工转入协议康复机构进行康复。

工伤职工在该院临床治疗过程中确需短暂性康复的，由医疗协议机构提出康复治疗方案，并填写《聊城市工伤康复申请表》，包括康复治疗项目、时间、预期效果等内容，报经所属工伤保险经办机构批准后方可进行康复，符合规定的费用由基金承担。

第十三条乙方应严格掌握出入院标准，及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续。工伤职工出院时提供的带药量不得超过一个月（抗生素类

药物不超过7天）。工伤职工拒绝

出院的，乙方应及时将有关情况通知甲方。

工伤职工出院时乙方提供材料包括：病历、医嘱单、检查报告单、发票、费用汇总明细清单，使用一次性医用材料的，

按第十条要求提供相关材料。

第十四条乙方限于技术和设备条件等因素不能诊治的工

伤职工，需转往统筹地区外更高层次医疗机构诊疗的，应由经

诊医院出具转院建议，经用人单位同意、报经办机构批准后方可转院治疗（伤情紧急的，应在三天内补办转诊转院审批手续）

第十五条工伤职工在本市统筹区域内其他县级以上医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，以避免不必要的重复检查。

第十六条乙方治疗工伤职工非工伤引发的疾病，按照基本医疗保险办法处理。

第十七条乙方就诊发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》执行。

第十八条甲方建立工伤职工医疗投诉制度。工伤职工反映乙方在服务和收费等方面存在问题，经核查属实的，甲方向乙方提出书面整改要求，并在考核时扣减分数，做为续签下次服务协议的参考依据。拒不整改的，可按规定提前终止与乙方的服务协议。

第十九条市级工伤保险经办机构于本协议期满之前对定点医疗机构进行评价考核，考核合格的，续签服务协议。

第二十条工伤保险政策规定有调整或乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的，甲乙双方经协商可修改本协议，无法达成协议的，

双方可终止协议。甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30 日通知对方。