病情观察
心电监护：监测血压、脉搏、呼吸、血氧 饱和度。 体温：及时发现切口感染、腹腔脓肿以及 吻合口瘘等情况发生。 创面敷料：观察腹部及会阴部的创面敷料 有无活动性出血及切口感染 腹胀：注意肠梗阻发生。 下肢静脉血栓形成 造口观察
胃肠减压
持续胃肠减压5-10天，并保持有效的负压吸引。 观察胃管插入的长度。 至造口开放、胃肠功能恢复正常后方可拔除。
301医院行肠镜示：距肛门2-6cm处可见肠腔环周不规则隆起，考虑结肠癌；
病理回报：直肠中分化腺癌。为求进一步治疗，于5月15日门诊以“直肠癌” 收入我科。患者于5月18日在全麻腹腔镜下行直肠癌根治术+乙状结肠造瘘术 ，手术顺利，术后恢复良好。
护理查体
入院评估：
T:37℃，P:80次/分，R:22次/分，BP:120/80mmHg ，身高：160cm，体重：56kg，患者神志清楚，格拉 斯评分15分，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射
直肠慢性炎 症刺激
癌前病变
病因
遗传 因素
饮食因素： 高脂肪、高 蛋白和低纤 维饮食
症 状
排便异常 即直肠刺激症状，如便意
频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重 ，并可伴腹胀，下腹不适等。
粪便反常 如血便、粘液便、或脓血
便。甚者有粪形变细等。
梗阻症状 为直肠被癌肿梗阻，有排
便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者
术前给予清洁灌肠 （适用于不完全梗阻的病人），至
排出液为黄色透明液体或清水样便为止
其它准备
指导作适应性训练，如深呼吸，有效咳嗽，翻
身及肢体活动等。 皮肤准备等
体 位 护 理
麻醉清醒，生命体征平稳给予半卧位，
床头抬高45°，以利于呼吸和引流，减轻 腹部张力，从而减轻切口疼痛。
饮食与营养
术后禁食，持续胃肠减压，行胃肠外营养。 待肠蠕动恢复，造口排气，停止胃肠减压后方 可进食。 饮食要循序渐进，开始时进食少量流质，如无 异常，逐步增加流质量，1周后改为少渣半流 质，2周左右可进少渣普食。
饮食与营养
补充高热量、高蛋白、高维生素、低脂食物。
避免胀气或有刺激性气味的食物。
注意饮食卫生，避免腹泻。
手术治疗
全麻腹腔镜下行腹会阴联合直肠癌根治术
（Miles手术）
饮食与营养
评估和改善患者的营养状态，测量体重，增加
营养，可摄入高蛋白、高热量、高维生素、易
消化的少渣饮食。
对于严重营养不良和水电解质紊乱者，给予胃
肠外营养治疗，纠正贫血和低蛋白血症。
心理护理
需作结肠造口，会给病人带来生活上不便和
非手术治疗
化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等
病例导入
患者，范玉梅，女，78岁，病案号：287877，主因间断性腹痛、腹胀、
血便3月余，于5月15日经门诊收入科。患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛、
腹胀，伴有血便，为暗红色，就诊于当地医院，给予消炎对症治疗后好转，之 后腹痛腹胀明显加重，大便次数增多，每日约3-4次，为稀水样血便，就诊于
直接取介入织作病检 。
影像学检查：钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助
不大，故不列为常规检查。
大便隐血试验：是高危人群的初筛方法及普查手段。
处 理 原 则
手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。
手术治疗:
⑴局部切除术 ⑵腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） ⑶经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术） ⑷经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） ⑸姑息性手术
精神上的负担，应关心体贴患者，告知结肠造口 的作用，以及减少造口对日常生活的影响，帮助 患者增强治疗疾病的信心，使其能以最佳心理状 态接受手术治疗。
肠道准备
术前3天进少渣半流饮食，术前2天进无渣流质饮食， 术前1天禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。 术前3天口服肠道抗生素，抑制肠道细菌，预防术后感 染。如甲硝唑、庆大霉素等。 术前1天口服复方甘露醇。
直肠癌的教学查 房
概
述
直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿 瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。由粘膜和粘膜下层 发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，直肠癌的发 病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青 年人发病率有上升趋势。
大肠解剖图
解剖概要
直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下接肛管。
生理功能
直肠的主要生理功能：排便。 直肠分泌的粘液帮助粪便的排 出，也能吸收少量的水、盐、葡萄 糖和部分的药物，排便时通过结肠 的蠕动，粪便由乙状结肠送至直肠 ，刺激肠壁神经丛，产生便意。排 便时肛管外括约肌反射性松弛，粪 便经肛门排出体外，排便后括约肌 收缩，肛门紧闭。但若经常抑制便 意，粪便在大肠内停留过久，水份 被吸收而变干硬，易造成便秘。
灵敏，营养良好，无明显水肿，慢性病容，听力减退，
视力正常，口腔正常，牙齿正常，舌苔正常，自动体位 ，皮肤正常，无压疮，无疼痛。 过敏史：无 既往史：有关节炎病史4年，慢性胃病4年，均自行服 药。
辅助检查
• 肠镜示：距肛门2-6cm处可见肠腔环周不规 则 隆起，考虑结肠癌；病理回报：直 肠中分化腺癌。 • 盆腔增强CT平扫显示：直肠壁不规则增厚， 符合直肠癌。 • 心电图示：1.窦性心律 2.完全性右束支传导阻滞。 • 心脏超声示：左心室舒张功能减低。 • 腹部彩超：慢性胆囊炎，胆囊小结石。 • 胸部正侧位示：主动脉硬化；老年性肺改变
浸润型
溃疡型
转移途径
淋巴转移（最常见）
血行转移 直接蔓延 种植转移
直肠指检：诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直
肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包 块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。
直肠镜检: 是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可
可见肠型并有肠鸣亢强等。
体
征
直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚 期可有狭窄,手指不能通过。
病理分型
肿块型（也称菜花型):向肠腔内生长，预后相对较好。 溃疡型:多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、
感染或穿孔，转移较早。
浸润型:癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。
肿块型