为申请），结合乙方身体状况及生活自理能力情况，组织人员对其生活自理能力进行等级评估，确定照料护理等级。

（二）督促丙方照料服务责任的落实。甲方要制定对丙方照料护理情况的考核方案，定期考察丙方对协议内容的履行情况。对不按协议约定履行相关义务的，甲方可终止照料护理费的发放，由甲方另行委托他人或村（居）民委员会、供养服务机构等继续负责提供照料护理服务。

二、乙方的权力和义务

（一）乙方经乡（镇）人民政府、县民政局审核评估为

特困人员（全自理、半护理、全护理），享受民政部门规定的照料护理费。

（二）乙方有权自主选择供养形式，并同意甲方委托丙方对其提供日常照料护理服务。当丙方未按协议履行照料护理服务时，乙方有权向甲方和丁方反映。

（三）乙方根据分散供养的实际情况，自主分配使用基本生活供养经费。乙方生活不能自理或不具备完全行为能力，供养经费由丙方领取，甲方要监督好丙方对资金的使用情况，确保资金用于乙方的生活等。

三、丙方的权力和义务

（一）丙方应熟知相关特困人员救助供养政策，协助甲方、丁方共同做好乙方的照料护理工作，并接受甲方的考核，根据考核结果按规定获取照料护理费。

（二）提供日常照料服务。丙方应为乙方提供一日三餐、服药、如厕、洗澡、翻身、衣被清洗、房屋打扫等日常照料服务。经乙方同意，乙方的个人财产由甲、乙、丙、丁四方共同清点，丙方可代管乙方基本生活供养金、责任田地，并承诺将供养资金和土地转包代租收益全部用于乙方的基本

生活支出，按日向乙方提供或告知生活支出情况。

（三）提供入院陪护服务。如乙方感觉身体不适需到医院治疗的，丙方负责将乙方及时送往医院就医治疗，乙方住院期间，丙方应提供全部陪护，乙方住院费用按照医保报销、医疗救助等政策解决。

（四）丙方应妥善保管国家、集体和个人给予乙方的资助或帮扶款物，并保证乙方全部享用。

（五）丙方及时向甲方、丁方报告乙方的身体情况和急需解决的困难。

（六）丙方不得有虐待、谩骂、殴打乙方等暴力行为发生。一经发现，甲、乙、丁三方可随时终止协议，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

四、丁方的权力和义务

（一）协助甲方开展特困人员救助供养各项工作。

（二）协助甲方督促丙方按照本协议内容落实照料护理服务。

（三）协调办理乙方离世后的丧葬事宜。

五、如无抚养（扶养）人，丁方视为抚养（扶养）人，如确实无人照顾，要向乡（镇）人民政府报告，乡（镇）人民政府及时将情况直接向县（市、区）民政局报告。

六、办理丧葬事宜。特困人员死亡后的丧葬事宜，集中供养的由供养服务机构办理，村（居）民委员会及其亲属予以协助；分散供养的由乡镇人民政府（街道办事处）委托村（居）民委员会或者其亲属办理。

七、乙方属分散供养对象，其日常照料护理的资金，由县（市、区）民政局凭委托照料护理协议和村（居）委会出具的照料护理人员评价意见和省、市规定的护理标准打卡发放到丙方账户上。

八、乙方到乡镇敬老院集中供养时，委托照料服务协议由甲方、乙方、丁方共同签订，其供养经费由敬老院统一管理使用，日常照料护理的资金由县民政局统一拨付到集中供养特困人员所在供养服务机构，用于供养服务机构照料护理开支，可以用于支付护理人员工资、添置与特困人员照料护理相关的设施设备等，但不得用于机构改造维修、添置与特困人员照料护理无关的设施设备等。

十、本协议未尽事宜，各方本着公平、公正，最大范围内保障乙方利益的原则，由甲、乙、丙、丁四方友好协商解决。

十一、本协议自甲、乙、丙、丁四方签字、盖章之日起生效，到乙方死亡善后事宜处理完毕。

十二、四方应共同遵守本协议，需更改协议内容或中途解除协议，应四方协商解决。

十三、本协议一式五份，甲、乙、丙、丁四方各执一份，县（市、区）民政局留存一份。

甲方：（盖章）

乙方：（签字按手印）

丙方：（签字按手印）

丁方：（盖章）

签字日期：年月日

[此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好]