特殊性脂质异常: 糖尿病脂质异常
脂蛋白类型: 致动脉粥样硬化性脂质异常 (高TG, 低HDL-C, sLDL颗粒) LDL-C目标l: <2.6mmol/L(100mg/dl)
基础LDL-C3.4mmol/L(130mg/dl) – 大多数病人需服用降LDL-C药物
基础LDL-C2.6-3.4mmol/L(100–129mg/dl) – 可考虑服用降LDL-C药物 基础TG: 2.3mmol/L(200mg/dl) – 非-HDL-C: 治疗的次级目标

500 mg/dl)
治疗的目标: 预防急性胰腺炎 极低脂饮食(15% 总热量摄入) 通常需服用降低TG的药物(贝特或烟酸) 降LDL-C在前，降TG在后
特殊性脂质异常: 低 HDL- C
低HDL-C(<1.0mmol/L,40 mg/dl)的原因

TG升高
超重和肥胖
体力不活动 2型糖尿病

益处: 降低总死亡率、冠心病死亡率、主要冠脉事件、
冠脉介入和中风

LDL-C目标值: <2.6mmol/L(100 mg/dl)
包括CHD 等危症 住院期间可考虑开始治疗(如果 LDL-C 2.6mmol/L,100mg/dl)
不同危险分层时TLC(Treatment Lifestyle Change)或药物治疗LDL-C起始值和达标值


吸烟
极高碳水化合物摄入 (>60% 总热量) 某些药物(ß-阻滞剂、同化类固醇激素、孕激素制剂)
特殊性脂质异常: 低HDL- C
低HDL –C的处理

治疗的首要目标是降低LDL-C
减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征)
非-HDL-C是治疗的次级目标(如果TG2.3mmol/L,200 mg/dl) 可考虑应用烟酸或贝特类 (对于冠心病或冠心病等危症)
药物治疗
三羟基三甲基戊二酰辅酶（HMG CoA）还原酶抑制剂（他汀类)
减少 LDL-C 18–55% 和 TG 7–30% 升高HDL-C 5–15%
主要副作用
–肌病 –升高肝转氨酶
禁忌证
–绝对: 肝脏疾病 –相对: 与某些药物联合应用时
HMG CoA还原酶抑制剂（他汀类)
中 文 英 文 剂量范围
考虑药物治疗时 LDL-C mmol/L, (mg/dl)
3.4 (130) (100–129: 药物治疗 可考虑选用) 10年内危险10–20%: 3.4 (130) 10年内危险 <10%: 4.2, (160) 5.0 (190) (160–189: 药物降低 LDL-C可考虑采用)
阿托伐他汀 (33%) 辛伐他汀 (28%) 普伐他汀 (21%)
Source: IMS
西立伐他汀 (8%) 氟伐他汀 (5%) 洛伐他汀 (4%)
药物治疗
胆酸螯合剂
主要作用 –降低 LDL-C 15–30% –升高 HDL-C 3–5% –可能升高TG 副作用 –胃肠道不适/便秘 –减少其他药物的吸收 禁忌证 –III型高脂蛋白血症 –高甘油三酯 (尤其 >4.5mmol/L, 400mg/dL)
国家胆固醇教育计划（NCEP）
成人治疗组 III指南 Adult Treatment Panel III ATP III 司华峰
首要目标：降低LDL胆固醇
下列研究结果均支持LDL-C升高是冠心病的主要原因：

动物试验
实验室研究
流行病学调查 高胆固醇血症相关基因研究 尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，降低 LDL-C能明显减少冠心病的危险性。
家系调查发现受影响的亲属
特殊脂质异常: LDL-C特别高 (190 mg/dl) (续)
处理
降LDL-C药物
– 他汀类(较大剂量) – 他汀类+胆酸螯合剂 – 他汀类+胆酸螯合剂+烟酸
特殊性脂质异常: 甘油三酯升高
血清甘油三酯分类

mmol/L
<1.7 1.7-2.3 2.3-5.69
胆酸螯合剂
中 文 英 文 剂量范围
4–16 g 5–20 g
考来烯胺 考来替泊
Cholestyramine Colestipol
Colesevelam
2.6–3.8 g
胆酸螯合剂
已证实的治疗益处

减少主要冠脉事件 减少冠心病死亡率
药物治疗
烟酸
主要作用
–降低LDL-C 5–25% –降低TG 20–50% –升高HDL-C 15–35%


糖尿病
存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性 >20%
ATP III 脂质和脂蛋白分类（一）
LDL- C
mmol/L,
<2.6
2.6-3.4 3.4-4.2 4.2-5.0 5.0
(mg/dl)
<100
100–129 130–159 160–189 190
合适水平
准合适水平/高于合适水平 临界水平 高 极高
ATP III 脂质和脂蛋白分类（二）
HDL -C
mmol/L
<1.0 1.6
(mg/dl)
<40 60 低 高
ATP III 脂质和脂蛋白分类（三）
TC
mmol/L
<5.2
(mg/dl)
<200 合适水平
5.2-6.19
6.2
200–239
240
临界升高
升高
二级预防中降LDL-C治疗
Hard CHD =心肌梗死+ 冠脉死亡
糖尿病
在ATP III, 将糖尿病视为CHD 等危症。
糖尿病作为冠心病等危症
10年内患CHD危险 20% 患CHD后死亡率高
– 心肌梗死急性期死亡率高 – 心肌梗死后死亡率高

冠心病等危症

动脉粥样硬化的其他临床表现形式 (周围动脉疾病、腹
主动脉瘤和症状性颈动脉病)
同型半胱氨酸


促血栓形成因子
促炎因子 空腹血糖异常 亚临床型动脉粥样硬化
危险性分析
计算主要危险因素

有多项（二项以上）危险因素者
– 进行10年内患病危险分析

对于仅有0–1项危险因素者
– 不需进行10年内患病危险分析 – 多数病人的10年患病危险<10%
CHD等危症

发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者同等。 10年内患“硬性”（hard）CHD>20%。
危险分层
CHD or CHD 危险等 同病症（10年内 CHD危险 >20%) 多项（2+）危险因素 (10年内冠心病危险 20%)
开始治疗性生活方 LDL-C目标值 式改变 (TLC)时 mmol/L, (mg/dl) LDL-C mmol/L,
(mg/dl) <2.6, (100) 2.6, (100)
–男性一级亲属<55岁患CHD
–女性一级亲属<65岁患CHD
年龄(男性45岁;
女性55 岁)
“负性“危险因素; 如果存在，则从总危险因素中减掉一
HDL-C 60 mg/dL作为 项。
生活习惯性危险因素


肥胖 (BMI0)
体力不活动 动脉粥样硬化性饮食
新出现的危险因素


Lp (a)
降LDL-C以外的益处:
代谢综合征作为治疗的次级目标
代谢综合征(续)
治疗目的
减轻基础原因 – 超重和肥胖 – 体力不活动 治疗伴随的脂质和非脂质危险因素
– 高血压
– 促血栓状态 – 致动脉粥样硬化性血脂异常(脂质三联征)
代谢综合征 (续)
超重和肥胖的处理
超重和肥胖:生活方式性危险因素
禁忌证: 严重肾病或肝病
贝特类
中文名
吉非贝齐 非诺贝特 氯贝特
英文名
Gemfibrozil Fenofibrate Clofibrate
剂量范围
600mg BID 200mg QD 1000mg BID
贝特类
已证实的治疗益处

减慢冠脉病变的进展
减少主要冠脉事件
二级预防: 冠心病和冠心病等危症的药物治疗
持续释放
Sustained release
1–2 g
烟酸
已证实的治疗益处

减少主要冠脉事件
可能降低总死亡率
药物治疗
贝特类
主要作用
–降低LDL-C 5–20% (TG正常者)
–可能升高LDL-C (TG升高者) –降低TG 20–50% –升高HDL-C 10–20%
副作用: 消化不良、胆石症、肌病
干预的直接目标
减轻体重 – 增强LDL－C降低疗效
– 减少代谢综合征的危险因素
临床指导: 首先进行肥胖教育 – 减轻体重技术
特殊性脂质异常 LDL-C特别高 (190 mg/dl)
原因和诊断
遗传疾病 –单基因家族性高胆固醇血症 –家族性载脂蛋白B-100缺陷症
–多基因高胆固醇血症

主要冠脉事件减少 冠心病死亡率降低 PTCA/CABG减少 中风减少 总死亡率降低
全球他汀类药物的市场份额
Sales Units
45 40 35
Market Share %
30 25 20 15 10 5 0
4Q96 1Q97 2Q97 3Q97 4Q97 1Q98 2Q98 3Q98 4Q98 1Q99 2Q99 3Q99 4Q99 1Q00 2Q00 3Q00 4Q00