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一、缺血性脑血管病的病理生理
• 由于血管闭塞，中心部位供血停止6分钟就出现神
经细胞死亡，而周边部分缺血区域 (半暗带) 功能 受损但结构未受损，缺血6小时内血流再通可恢复 功能，避免细胞死亡。治疗目的是挽救半暗带、 减少后遗症、提高病人生活质量。
• 在缺血性损伤过程中除缺氧和能量代谢衰竭外，
由缺血诱导的一系列瀑布样电化学效应是导致缺 血性神经元死亡的重要机制。
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(四) 迟发性神经元坏死
• 研究发现脑缺血组织中有一些区域中受损
神经元呈慢性广泛神经元脱失，称为迟发 性神经元死亡(DND)，其发生机制与EAA过 度释放所致的神经毒性作用；细胞内钙超 载；毒性自由基的产生；酸中毒；花生四 烯酸的产生；单胺类神经介质代谢失衡。
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(五) 脑缺血后细胞凋亡
• 细胞凋亡与细胞死亡是两种细胞死亡形式，两者
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(二) 脑组织缺血性损害的分布
• 1、 脑缺血中心区(坏死区)
缺血中心区由于脑血流量严重不足或完全 缺血导致脑细胞死亡，主要表现为坏死。 最近研究表明，即使在最严重的低灌流区 的血流下降也不完全。
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(二) 脑组织缺血性损害的分布
• 2、 缺血半暗区和治疗时间窗
脑缺血最严重区和正常灌注区之间的中间区为 半暗带区，其血流已减少到神经元功能及相应的 电活动中断，但尚能维持细胞膜泵和离子梯度水 平，其特征为：(1) 缺血性脑组织，位于严重缺血 中心区周围的低灌注区；(2) 可逆性及可变性，随 着时间的推移，半暗带可转化为正常灌注区(时限 性可逆)，在不利条件下转化为梗死区(不可逆)。
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(三) 再灌注损伤
• 脑动脉闭塞造成脑缺血后，如果血流得以
再通，氧与葡萄糖等的供应恢复，脑组织 的缺血损伤理应得到恢复，然而，事实上 存在一个有效时间即再灌注时间窗问题。 如果再通超过再灌流时间窗这个时限，则 脑损伤继续加剧，此现象称为再灌流损伤。 目前对再灌流损伤的机制尚未充分认识， 认为再灌流损伤的机制主要集中在: (1) 氧 自由基的过度形成，导致神经细胞损伤。
缺血性脑血管病治疗方案
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一、缺血性脑血管病的病理生理
• 正常成人脑重1500g，占体重的2~3%，流
经脑组织的血液750~1000ml/ min，占每分 心搏出量的20%，表明脑血液供应非常丰 富，代谢极为旺盛。脑组织耗氧量占全身 耗氧量的20~30%。能量来源主要依赖于糖 的有氧代谢，几乎无能量储备。因此脑组 织对缺血、缺氧性损害十分敏感，无论氧 分压明显下降或血流量明显减少都会出现 脑功能的严重损害。
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(一) 脑缺血引起神经元损害的主要 病理生理学说
• 5、细胞因子损害作用
脑损伤时，细胞黏附分子-1(ICAM-1)能促进白细胞积聚， 引起一系列炎性介质的释放，包括补体C-5a、白细胞介素 -8、肿瘤坏死因子а等，激活多核白细胞(PMN)及血管内皮 细胞，前者通过内皮黏附因子，后者通过内皮细胞黏附因 子，造成PMN激活、积聚、变形性下降，内皮细胞黏附， 最终堵塞毛细血管。缺血再灌注时，毛细血管直径变小， 内皮细胞肿胀，间质水肿，PMN通过更为困难。此外，尽 管在溶栓治疗下大血管再通，而局部微循环闭塞仍持续存 在，形成无灌流现象加重脑自由基的产生和消除处于动态平衡状态， 故不发生自由基连锁反应和组织损伤。急性脑梗死时，由 于脑缺血造成氧供应下降和ATP减少，使脑细胞正常代谢 途径和自由基产生、清除状态受到破坏，氧自由基积聚蓄 积并造成损伤。它可迅速攻击生物膜的脂类、糖、蛋白质 和细胞内的核酸。受损的脂质和糖主要是发生过氧化反应； 蛋白质则发生变性，酶失活; DNA多核苷酸主链断裂，缄 基发生修饰；从而使神经细胞损伤死亡。再灌注时氧自由 基大量产生，氧自由基损害增加。
• 2、 细胞内钙离子超载
当脑缺血缺氧时，兴奋性氨基酸(EAA)受体 过度兴奋，引起钙离子内流增加，高能磷 酸化合物耗尽，离子泵受损，细胞内钙离 子不能泵出，线粒体和内质网对钙离子的 摄取和钙结合蛋白钙调蛋白的结合能力下 降，造成细胞内钙离子的超载发生迟发性 神经元坏死(DND)。
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(一) 脑缺血引起神经元损害的主要 病理生理学说:
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(一) 脑缺血引起神经元损害的主要 病理生理学说
• 4、 兴奋性氨基酸毒性作用
脑缺血引起中枢神经系统兴奋性氨基酸 (EAA)，特别是谷氨酸(Glu)大量释放、重摄 取受阻及突触后膜EAA受体的过度激活是造 成神经元损伤的重要原因，被称为“兴奋 毒性”学说，是近年来缺血性脑损伤神经 机制研究的热点。
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(一) 脑缺血引起神经元损害的主要 病理生理学说
• 1、 能量耗竭、酸中毒
缺血、缺氧造成能量代谢依靠葡萄糖无氧 酵解，产生大量乳酸，导致乳酸酸中毒和 PH值降低。脑内ATP 及其它高能磷酸键随 之耗尽。依靠ATP运转的细胞钠泵也随之停 止运转而产生细胞内水肿。
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(一) 脑缺血引起神经元损害的主要 病理生理学说
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2、 缺血半暗区和治疗时间窗
缺血中心区由于脑血流量严重不足或完全缺血导 致脑细胞死亡，而缺血半暗影区内，由于侧枝循 环的存在，仍可获得部分血液供给，神经细胞功 能虽受损但短期内尚存活，处于可逆状态，如在 有效时间内及时恢复血液供应，则脑代谢障碍得 以恢复，神经细胞可以存活并可恢复功能。目前 国内外已经根据缺血半暗带和缺血治疗时间窗、 以发病3小时内和(或) 3~6小时内病例开展多中心 临床溶栓治疗研究，有待结果以供借鉴。
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(三) 再灌注损伤
• (2) 细胞内游离钙增高所催发的一系列病理
生理过程。(3) 兴奋性氨基酸的细胞毒作用。 (4) 酸中毒的一系列代谢影响。这些因素会 加重对神经元的损害，尽管如此，对于缺 血性损害，在未发生不可逆损害之前恢复 血流量仍是最主要、最根本的治疗，但临 床上进行溶栓疗法应权衡利弊再实施。而 且必须在有效的治疗时间窗内进行。
在病理形态、生化改变、检测方法、发生机制和 意义各不相同。缺血半暗带中细胞凋亡较中心坏 死区为多，再灌注后中心区凋亡减少，半暗带区 细胞凋亡增多尤以靠近中心区的半暗带边缘最为 明显。缺血再灌注24~48 小时凋亡最重，再灌注 96小时凋亡细胞明显减少，可以认为半暗带细胞 凋亡是缺血性细胞重要死亡形式之一。