中华老年心脑血管病杂志２０１１年５月第１３卷第５期ａ面ＪＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ．Ｍａｙ２０１１．Ｖｏｌｌ３・Ｎｏ．５
・４７９・
．继续教育园地．
胆固醇吸收抑制剂依折麦布的临床应用
司全金
关键词：抗胆固醇血症药；冠心病；胆固醇，ＬＤＬ；胆固醇．ＨＤＬ；动脉粥样硬化；危险因素
１概述
胆固醇水平减少１％，冠心病危险性即可减少２％。临床研 究表明，将低密度脂蛋白胆固醇降低２５％～３０％可使非致 死性冠心病的发生率降低３３％，脑卒中降低２９％，心血管病 的病死率下降２８％，总病死率下降２２％。冠状动脉内超声 系列检测研究表明，当低密度脂蛋白胆周醇＜１．９ ｍｍｏｌ／Ｌ 时，动脉粥样硬化斑块的进展即可停止，足见胆固醇水平在 动脉粥样硬化发生、发展中的重要作用。因此，调脂达标已 成为防治动脉粥样硬化性心血管疾病的核心策略，合理应用 胆固醇调节药物，维持合适的胆固醇水平是防治冠心病及其
方面无显著影响。 ２．２依折麦布的临床应用
他汀类药物是目前最有效的降低胆固醇水平、减少心脑 血管疾病及其事件的药物。被视为血脂异常药物治疗的基 石。他汀类药物具有确切的调脂疗效，但他汀类药物的大部 分疗效来自于初始剂量，在一定范围内具有剂量依赖性，要
达到最大的低密度脂蛋白胆固醇降低效果，就需要加大他汀
能达标，且不适于或不能耐受他汀类药物治疗的患者。可应
例原发性高胆固醇血症患者，在辛伐他汀治疗基础上，按照 ４：１比例随机分配至依折麦布治疗组３５５例或安慰剂组７８ 例，随访５４周。结果显示，依折麦布组患者低密度脂蛋白胆 固醇可进一步降低２４％，而安慰剂组却升高３％。在不良反
应方面差异无统计学意义。这些研究均证实，在他汀类药物
２依折麦布
冠心病是世界范围内危害人类健康的首位疾病，它是由 多重因素所致的慢性进展性疾病，其危险因素包括家族史、 性别、年龄等不可控制性因素及高胆固醇血症、吸烟、高血 压、糖尿病、肥胖等可控制性因素两大类。其中血清总胆固
醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是导致冠心病发生、发展的最
依折麦布是近年来逐渐应用于临床的、有效的非他汀类 胆固醇调节药物，它的出现为动脉粥样硬化性疾病的防治提’ 供了新的思路。依折麦布是一种新型肠道胆固醇吸收抑制 剂，通过抑制食物和胆汁中的胆固醇和植物甾醇在小肠刷状
治疗。
贝特与依折麦布联合用药组，治疗期限为１２周。结果显示， 上述４组非高密度脂蛋白水平的平均降低幅度分别为 ０．２％、１４．７％、１６．２％和３０．４％，各组之间差异有统计学意 义。Ｍｃｋｅｎｎｅｙ等研究了依折麦布与非诺贝特联合应用，治 疗混合型高脂血症患者的长规疗效和安全性，研究入选５８７ 例混合型高脂血症患者，结果显示。联合用药组患者的低密
ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ
ｅｚｅｔｉｍｉ—
ｗｉｔｈ ｍｉｘｅｄ ｄｙｓｌｉｐｉｄｅｍｉａ．Ａｍ
Ｊ。２０１０，１６０：
７５９—７６６．
息考题 １。依折麦布对胆固醇的合成和代谢有影响吗？
２．他汀类药物的“６规则”对临床治疗有何意义？
３．单纯高甘油三酯血症能否应用依折麦布？
（收稿１１期：２０１卜０２—１４） （本文编辑：唐丽君）
类药物剂量进行治疗。然而，他汀类药物的量效关系存在着 所谓的“６规则”，同时其不良反应的发生率与剂量增加密切 相关，如果依靠增加剂量来提高疗效，他汀类药物剂量每增 加一倍时，只能带来６％额外的低密度脂蛋白胆固醇降幅， 但不良反应的风险却成倍的增加，导致极大的安全隐患。以
阿托伐他汀为例，当将剂量由４０ ｍｇ增加至８０ ｍｇ时，低密
组、依折麦布（１０ ｍｇ／ｄ）组、非诺贝特（１６０ ｍｇ／ｄ）组、或非诺
用依折麦布单药治疗。（３）以甘油三酯升高为主要表现的混 合型血脂异常患者，可联合应用非诺贝特与依折麦布。（４） 接受特殊治疗（如血浆置换疗法）无效或虽然有效，但血脂仍
未能达标的纯合子型家族性高胆固醇血症患者，可联合应用
依折麦布与他汀类药物治疗。（５）在饮食控制基础上。依折 麦布可用于纯合子型谷甾醇血症（或植物甾醇血症）患者的
型西式饮食的人体中。肝脏和其他组织每天约分泌１０００ ｍｇ 胆固醇进入胆汁，在肠道与３００～７００ ｍｇ饮食胆固醇混合， 因此。每天约有１３００～１７００ ｍｇ胆固醇经过肠道，正常情况
基础研究表明，低密度脂蛋白胆固醇＜２．１ ｍｍｏｌ／Ｌ的
动物一般不会发生动脉硬化。Ｇｏｔｔｏ ＡＭ Ｊｒ等研究显示，总
恶性事件发生的重要措施。
下大约其中的一半被人体吸收。 小肠组织对于胆固醇的吸收能力可显著影响血循环中
胆固醇的水平，而位于小肠粘膜刷状缘的特殊转运蛋白
ＮＰＣＩＬｌ起着至关重要的作用。依折麦布口服后，被迅速吸 收且广泛结合成依折麦布一葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的 刷状缘，通过抑制ＮＰＣＩＬｌ转运蛋白活性，抑制胆固醇由肠 腔吸收进入肠粘膜上皮细胞。使胆固醇由肠道向肝脏运输相 应减少。同时由于肝脏胆固醇储存减少，导致肝脏低密度脂 蛋白受体合成增加，加速低密度脂蛋白代谢。使血浆低密度 脂蛋白胆固醇水平降低。由于分子量小，依折麦布在肠道发 生葡萄糖醛酸化后，通过肠粘膜绒毛很快进入门静脉，经肝 脏进入胆汁再到小肠，如此反复，使得肠粘膜绒毛上总是保 持有依折麦布的葡萄糖醛酸化物，持续发挥抑制肠道吸收胆 固酵的作用。由于依折麦布具有通过抑制胆固醇转运蛋白 来抑制胆固醇吸收的独特作用机制，因此，它不影响胆酸、甘 油三酯和脂溶性维生素的吸收，大大提高了临床应用的耐受 性和安全性。依折麦布不通过ＣＹＰ４５０酶系代谢，故与临床 上多类药物无相互作用。特别是对他汀类药物的药代动力学
度脂蛋白胆固醇的降低幅度仅从５０％提高至６０％，而转氨 酶水平升高患者的比例却由０．６％上升至２．３％。这正是他 汀类药物在治疗高危、极高危患者时，达标率低的一个重要 原因。中国血脂治疗现状调研结果表明，我国大部分高危、 极高危患者低密度脂蛋白未能达标，其未达标率高达６０％。 因此。为了达到更理想的胆固醇水平，就不能仅仅依靠他汀 类药物的单独应用，而需要合理联合其他药物进行治疗。
缘的吸收，进而减少胆固醇由肠道向肝脏的转运，减少肝脏
重要因素之一，也是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素
之一。
中胆固醇的储存量，增加血液中胆固醇的清除，从而降低血 浆胆固醇水平。 ２．１依折麦布的作用机制人体内的胆固醇主要来源于体 内肝脏和肝外组织的内源性合成及肠道吸收２个途径，其中 内源性合成约占２／３，外源性吸收约占１／３。内源性合成的 胆固醇以胆内胆固醇的形式输送至肠道，与饮食中的胆固醇 混合形成肠道池，胆固醇由此吸收并输送至肝脏。在一个典
博苏。
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本栏目由北京华素制药股份有限公司协办
ｐｒｉｏｒ ｓｔａｔｉｎ
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ｔｅｎｃｙ．Ｌｉｐｉｄｓ Ｈｅａｌｔｈ Ｄｉｓ，２０１０，４：１２７．
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ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ ａｎｄ Ｈｅａｒｔ
他汀（８０ ｍｇ／ｄ）联合应用的安全性与有效性进行了研究，４３３
他汀类药物和胆固醇吸收抑制剂被视为合理选择。 依折麦布与贝特类药物联合应用，同样具有良好的安全 性和耐受性。在临床上混合性血脂异常较常见。对于严重高 甘油三酯血症的患者，应将降低甘油三酯水平作为首要治疗 目标以预防急性胰腺炎，此时常需首选贝特类药物，在保证 降低甘油三酯疗效与治疗安全性的同时。联合应用依折麦布 和贝特类可以使低密度脂蛋白胆固醇降低２０％以上。 ２．３依折麦布的应用建议依折麦布中国专家共识对依折 麦布的应用提出了以下建议：（１）经过合理饮食控制和常规 剂量他汀类药物治疗后，胆固醇水平仍不能达标者．可联合 应用依折麦布。（２）经过合理饮食控制后．胆固醇水平仍不
治疗的基础上，联合应用依折麦布不仅可获得比单用他汀类
药物更优越的疗效，而且可以避免由于加大他汀类剂量所带
来的严重不良反应隐患。 依折麦布也可与贝特类药物联合应用治疗混合性高脂 血症患者［３］。Ｆａｒｎｉｅｒ等采用多中心、随机化、双盲、安慰剂 对照，平行组设计，共入选６２５例混合性血脂异常且无冠心 病史的患者，将其按照１：３：３：３的比例随机纳入安慰剂
依折麦布可单独应用，也可与
他汀类药物及贝特类药物等联合应用协同发挥降低胆固醇 作用［１“。Ｗｉｅｒｚｂｉｃｋｉ等对２００例难治性或不能耐受他汀类
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—０１２６．２０１１．０５．０３２
药物治疗的家族性高胆固醇血症患者进行的研究显示，单独 应用依折麦布治疗可使低密度脂蛋白胆固醇降低７％。
［２］Ｖｉｉｇｉｍａａ Ｍ，Ｖａｖｅｒｋｏｖａ Ｈ，Ｆａｒｎｉｅｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｅｚｅｔｉｎ；ｉｂｅ／ｓｉｍｖａｓ—
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ｐｒｉｍａｒｙ ｈｙｐｅｒｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌｅｍｉａ．Ｃｕｒｔ Ｍｅｄ
Ｒｅｓ（）ｐｉｎ，２０１１，２７：６８５—６９２．
作者单位：１００８５３北京。解放军总医院南楼心血管一科
万方数据
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中华老年心脑血管病杂志２０１１年５月第１３卷第５期Ｃｈｈ Ｊ
ＧｅｒｈｔｒＨｅａｒｔ