从血脂控制三大途径谈他汀降脂的重要性
他汀在临床应用已经有20多年历史了，在动脉粥样硬化心血管病的预防和治疗方面取得了举世瞩目的临床成果。

目前，血脂干预的主要方式是针对胆固醇的吸收、合成和排泄三大途径，干预的主要目标依然是降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平。

胆固醇吸收、合成和排泄的三大途径是一个紧密联系、相互制约和相互作用的有机过程，核心的功能是保证血液中的胆固醇正常的循环和代谢。

下面我们从血脂干预的三大途径来看他汀降脂治疗的重要性。

一、吸收途径
吸收途径的干预包括饮食控制和药物干预。

长期一来，人们一直在探索通过减少肠道对胆固醇的吸收来控制动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）的发生。

早在上世纪90年代末，已有很多研究证明，靠单纯饮食控制，不足以达到心血管疾病一级预防的目的，但是，如果饮食控制加上标准剂量的他汀治疗，则比单纯标准剂量他汀的治疗效果更好。

2015年，在伦敦召开的ESC大会上报告了一项更年期妇女饮食脂肪控制预防心血管疾病的研究，该研究历时20年，耗资2.6亿美元，最终取得了阴性结果。

随后，美国农业部在2016年食品指南中取消了食品中关于胆固醇含量限制300mg的条款。

有专家分析认为，单纯饮食控制虽然可以轻度降低
LDL-C水平（10%-15%），但同时也降低了HDL-C水平，而且由于肠道对胆固醇回吸收增加和反馈刺激肝脏胆固合成增加，以及延缓体内氧化LDL-C排泄的缘故，反而不利于对心血管疾病的预防。

此外，也有人认为饮食控制计划中不仅要减少饱和脂肪酸的摄入，还要增加不饱和脂肪酸的摄入，两者的比例更重要。

ENHANCE研究发现，胆固醇吸收抑制剂可以抑制肠道内的胆固醇吸收，显著降低血液中LDL-C水平，幅度高达59%，但患者并没获益。

后来的IMPROVE-IT研究采用胆固醇吸收抑制剂加用他汀的治疗方案，才达到强效降脂的同时产生临床获益的效果，进一步证明，单独针对胆固醇吸收途径进行治疗，即使胆固醇降低幅度足够大，仍不能解决血脂对心血管疾病危害的问题。

二、胆固醇合成途径
他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激肝细胞膜表面低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)受体数量和活性增加，使血清胆固醇清除增加，降低LDL-C水平。

他汀降低LDL-C的作用与其剂量有关，其临床疗效与LDL-C降低幅度的百分比有直接的量效关系。

20多年前来自Framminghan研究的观点认为，LDL-C每降低1%，冠心病的风险降低2%，但前提条件是LDL-C下降的总幅度必须大于25%。

近十几年的临床研究由于采用活性药物对照的方法，其结果显示他汀降低LDL-C幅度必
须大于30%，甚至达到50%以上，才能显露出显著的临床疗效。

不同的他汀有不同的降脂强度，一些他汀降低LDL-C的幅度在30%左右，即使剂量加倍也很难满足指南提出的LDL-C降低幅度的要求，且剂量偏大时，安全性得不到保证；而另外一些他汀可以有效地降低LDL-C达50%以上，并保证降脂治疗的安全性。

强效他汀是强效降脂的有力保证，因此，近些年国际权威指南一致推荐，急性心肌梗死、急性冠脉综合症的患者应该早期应用强效他汀治疗。

强效他汀带来的强效降脂治疗不仅能进一步提高他汀治疗的临床获益，而且也使斑块逆转从梦想转变为现实。

三、胆固醇排泄途径
胆固醇排泄途径主要是指组织中和外周血液中的LDL-C返回到肝脏后，与肝细胞膜表面的胆固醇转运受体结合，被转运到肝细胞内合成胆汁酸，然后经胆管和胆囊排泄到肠道内的过程。

PCSK9基因功能完整的人群，肝细胞表面的胆固醇转运受体数目减少，胆固醇的排泄过程变缓，表现为血胆固醇水平升高、ASCVD发生率升高、心脑肾事件增加；而在PCSK9基因缺失者中，胆固醇经肝脏排泄的途径保持正常，血液LDL-C水平正常，冠心病发生率明显偏低。

虽然PCSK9抑制剂的干预方法也可以达到强效降脂的效果，但目前已经完成的临床研究表明，PCSK9抑制剂联合强效他汀治疗，疗效更优，这也进一步表明，针对排泄途径的降脂治疗也同样离不开他汀的作用。

总之，针对胆固醇代谢三大途径进行强效降脂干预，他汀依然起着核心的作用。

强效他汀是强效降脂治疗的理想选择。