（4）无特殊体位要求者，床头抬起高度应该在30°以下
（5）按摩不能作为压疮预防的策略。
3.预防性皮肤护理：
（1）严密观察皮肤状况并做好交接班
（2）保持皮肤清洁。热水会洗掉皮脂，洗掉皮肤的屏障功能，
因此应该使用37°左右的温水清洗皮肤。保持患者皮肤清洁无汗液， 衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。
（3）不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险。当患
（1）变换体位时不要拖拉患者的身体，由一个人进行体位变换时，要 分阶段地将背部、臀部、腿部抬起进行移动。用床单或抬举装备去改 变体位或转运患者，可以避免因牵拉或拖拽造成的摩擦损伤。
（2）不要在患者背部放置浴巾。因浴巾的皱褶会造成皮肤受压。
（3）骨隆突处应用透明薄膜可减少摩擦力的机械损伤。泡沫敷料可以 用于呼吸机辅助呼吸的患者面部，以保护皮肤免于面罩所致的损伤.
5.确定评估部位。受压部位皮肤情况的评估。确保完整的皮肤评估是风 险评估的一部分。骨头隆突部位和医疗设施对局部皮肤受压的部位皮 肤宜每班次至少评估1次，尤其是ICU患者。
6.确定评估内容或危险因素。应用压疮危险因素评估量表进行评估。危 险因素包括患者病情、意识状态。营养情况、肢体活动能力、自理能 力、排泄情况及合作程度等。
4.选择合适的评估时机和频率。高危患者在入院2h内进 行初次评估。当评估值达到危险临界值时，根据不同 的危险程度决定每班次、每24~48h或72h再评估，手 术、病情发生变化或病情加重时随时再评估。病情危 重者每日，甚至每班都要评估，直至评估值在正常范 围。长期护理的患者第一次评估后，第一个4周内每 周评估一次，之后每月评估1次。
内科
一 压疮护理
1.压疮危险因素评估
概述
压疮，又称为压力性溃疡，是局部皮肤及皮下的组织的损伤， 通常在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪切力和摩擦力的组合而 引起。压疮的发生与多种因素有关，哪种因素更为重要目前仍未明确。
尽管压疮发生的原因已明确，但患者压疮发生风险的程度 需要应用压疮危险因素评估量表对患者的状况进行客观评估。这是压 疮预防关键性的一步，可以早期筛选压疮发生的高危人群，预防患者 发生压疮。
2.对即将接受手术的患者进行风险评估。检查其他可能导致 压疮发生或增加风险的因素（手术时间长度、手术中发生 的低血压、手术中的低核心温度、术后第一天行动不便）。
3.选择合适的压疮风险评估工具。根据患者的情况选择 具有较高信度和效度的压疮评估量表。但评估工具不 能应用于医疗器具（石膏外固定、面罩吸氧、胃管固 定、管路固定等）长时间局部接触皮肤的患者中。
7.评估患者压疮易患部位。压疮好发机体缺乏脂肪组织保护、无肌肉包 裹或肌层较薄的骨突部位及受压部位。随着患者卧位不同，其受压疮 部位也会发生改变。
8.选择合适的评估方法。可采用询问、观察和检查的方法进行评估。
（1）一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗效果、询问日常 饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄消除或者改善。
2.根据评估标准准确判断患者是否存在 发生压疮的危险。
评估重点步骤
1.确定需要进行压疮风险评估的患者。压疮高风险的患者包 括瘫痪、意识障碍、神经麻痹、营养不良、贫血、痴呆、 病情危重、坐轮椅、强迫体位等长期卧床者，也包括局部 皮肤循环不良、脱水、浮肿，大小便失禁和出汗等导致皮 肤长时间处于潮湿，不结状态，导管、吸氧管、通气管道、 半硬式颈椎项圈等医疗仪器或用具长时间局部接触皮肤的 患者。需要特别注意高风险科室（急诊科、手术室、ICU等） 的患者。
者疼痛时，如果揉擦皮肤可能引起轻度的组织损伤或加重炎症反应， 尤其是年老脆弱的皮肤。
（4）皮肤潮湿的处理。潮湿会改变皮肤角质层的受力特性，同
时也会影响温度的改变。可使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防止 皮肤暴露在过度潮湿的环境中，以降低压疮发生的危险。大小便失禁 患者及时清洁局部皮肤，失禁用物的使用、留置导管、黏贴造口收集 大便等可减少皮肤损伤。
（2）床上体位基本采取30°的侧卧位，可以使用坐 垫或者体位变化枕等保持姿势。
（3）采取坐姿时，要保持髋关节、膝关节和足关节 都处于90°的坐位。
（4）使用可以分散身体压力的工具.列如减压装置 或辅料、交替充气垫或动态空气垫或空气悬浮床、 高品质泡沫床垫、足跟保护装置等。
2.减少或避免摩擦力和剪切力：
护理目标
对压疮高危人群和具有发生压疮高 危因素的患者采取有效的护理措施，减 轻或消除压疮危险因素，早期识别患者 皮肤的改变，预防或降低压疮的发生。
护理重点步骤
1.减轻患者局部压力。对于身体活动障碍患者，应执行主动 或被动肢体运动。包括：
（1）更换体位：可以减少身体易受压的部位承受了的时间和 强度，更换体位的频率受到个体差异的影响和使用的支撑 面的影响。原则上，每2-4小时变换一次体位，但也可根据 发生压疮危险的程度，适当缩短或延长变换体位的间隔时 间。如使用有效的减压床垫后可延长至4小时一次。急性脊 髓损伤患者由于微血管功能障碍需要缩短翻身时间<2h一次。 坐轮椅者宜15~30min执行抬臀一次。
10.做好记录。可选择使用压疮风险评估单，或直接 记录在护理记录单上。
评估结局
1.患者及家属能够积极配合
2.患者发生压疮的现存和潜在的危险因素得 到全面的评估，识别是否处于危险状态，并 准确判断发生危险程度。
压疮预防
概述
当确定患者有发生压疮的危险时，应制定和 实施预防计划。可根据风险评估中的危险因素。 制定个性化的护理计划，最大限度地减轻或消除 压疮高危因素，预防压疮的发生。
（2）二视：观察患者对疼痛刺激的反应。观察二便控制情况，观察意 识、瞳孔变化、观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。
（3）三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平 面上的移动能力和空间范围的活动能力
9.判断压疮的风险程度。分析讨论患者的主要问题 及评估表计分值，判断压疮发生的危险性（低、 中、高度危险）。一旦患者压疮风险评估值达到 危险临界值时，要将压疮评估和护理纳入交班内 容，并琢一上报。