良项目。 • 小要因通常代表的是具体事件。 • 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特要
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特性要因图
绘制特性要因图共有两种方法: (2) 归纳法：先请每位圈员写几个原因（如
10个原因），再将所有原因集合起来，删 去重复部分，加以分类。
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特性要因图
演绎法：可使特性要因图快速完成，但也容易造
成圈员的思考方向局限在这几个大原因上，而忽 略其它大原因
归纳法：此法所想出的原因较完整，不太会被局
特性要因图法：利用图示的方 法详细的确认、发现问题的所有可能 原因，是找出问题根本原因的重要工具。
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特性要因图
• 代表“结果与原因”间或“期望与对策” 间的关系
• 绘制特性要因图共有两种方法: (1）演绎法：将原因预先分成几大原因，例
如“人员” “工具” “方法”“材料” “环境”等，圈员再有这些大原因往下分 别思考中原因和小原因
有效果
9.标 准 化 10.检讨与改进
无效果
解析
查找原
因
为了达到设定的目标，根据现状把握中找到的改 善重点，一一对应分析，分别展开解析
通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈 员要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角 度去想象可能产生问题的全部原因（头脑风暴法）
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查找原因
头脑风暴法 头脑风暴是一种通过集思广益、发挥团体智慧，
限在某一范围内，但是所花的时间会比演绎法多。
区别
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鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
举例：整理型鱼骨图
培训计划实施
培训计划制定
晋升比例
品管圈基础知识 ——解
析
何金风
QCC活动的步骤
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
2020/3处/23 置Action
1.主题选定 2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认
↓ 柏拉图→ ←查检
真因
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解析内容
原因：所有可能造成问题的因素都称为原因 要因：根据经验或投票所圈选出来的原因 （并没有实际到现场收集数据来验证） 真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来 的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。
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解析的内容
问题的结构有如冰山
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特性要因图绘制的步骤如 下：
④中骨、小骨、孙骨。
• 中骨「事实」。 • 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 • 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
小骨
孙骨
４ 中骨
特性要因图绘制的步骤如
⑤深究要因。
下：
• 追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为 ｢主要因」，用〇标记。
１
5
师资
培训项目
教材
课时计划
员
工
培
实际应用
学生反馈
课时跟
训
踪
成绩评比
成绩考核
结果跟踪
效果评估
培训监督
举例：原因型鱼骨图
敷料、器械
制度
医护人员
途中污染
管理不严
无菌观念差
为
消毒不合要求
不健全
操作 不合格
学生进修 者进出多
什 么 手
术
感
急诊病人来
人员随便出入
染
不及卫生处置
布局不合理
率
医务人员卫生 处置不认真
解析过程
列出所有可能影响问题的重点因素，针对重点 因素进行解析： 工具：5Why1H 反复提出五次为什么？打破砂锅问到底，自问 自答，列举出所有可能的原因；从中找出要因； 追求真因。
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原因分析
过程
1
2
分析原因
找出要因
第一阶段
第二阶段
3
找出真因
第三阶段
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第一阶段：分析原因
特性要因图绘制的步骤如 下：
⑥记入关联事项。
• 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 • 标注制图日期。 • 标注制图人姓名。
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2017年1月10 ***、***、***
鱼骨图
鱼骨图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。 一张鱼骨图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要 改善问題，那么就画几张鱼骨图。
执行护理操作 前后洗手
提高护士慎独 精神，无人监 督时也能洗手
制度有关洗手制度、 流程
护士长加强对 护士洗手培训、 考核 环境流程
护士长加强护士 洗手管理、监督
护理部对护士 洗手进行不定 期抽查
管理
特性要因图
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特性要因图绘制的步 骤如下： • 1、列出问题：划出主骨与所要讨论的主题，主题
机器
人员
小原因
主
要
问
中原因 题
环
流
境
程
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材 料
大原因
特性要因图
• 绘制图常见以下错误： 1、没有划上箭头记号 2、因果关系不明确或放入无关联的原因 3、用词笼统含糊 4、小原因数量不足或中原因未加以细分成小原因 5、将对策当成原因
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特性要因图
注意要点: • 大要因通常代表是一个具体方向、分类。 • 中要因通常代表的是一个概念、现象、类别、不
从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会 议方法。
利用头脑风暴可以对问题进行透彻的分析，利 用集体的智慧初步得到问题发生的原因。
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解析
查找原因
提出原因的方法
系统图
特性要因图分析法
关联图
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解析流程
问题
↓←头脑风暴、鱼骨图、系统图
原因
↓ ←表决(记名式团体技巧)
要因
可表示为“为什么 ”开头的语句.
②特性和主骨。 • 特性写在右端，用四方框圈起来。 • 主骨用粗线画，加箭头标志。
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２
主骨
１
特性
特性要因图绘制的步骤如
③大骨和要因
下：
• 大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。 ３
要点：确定大原因：一般而言，可有方法、人员、材料、机器设备这四个方面进行 思考，绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，然后在与主骨交接的线头划上箭头。 。
环境卫生差
增
加 一室多台间隔时
空气消毒不合格
手术房间少 间不够
Hale Waihona Puke 病人准备环境某医院手术感染率增加因果分析图
举例：对策型鱼骨图
如何 提高 护士 日常 护理 工作 洗手 依从 性
通过案例 增强护士 对洗手重 要性认知
保证科室有 充足洗手资 源如洗手池、 洗手液、擦 手纸、垃圾 筐等
护士
接触病人前后洗手
增强护士手消毒意 识 加强护士洗手培、考 核