拔牙术的标准操作规程和微创拔牙术Ⅰ. 目的：规范拔牙术的的操作程序，保障受试者的安全和保护受试者的权益。

Ⅱ. 范围：适用于所有口腔药物临床试验。

Ⅲ. 规程：拔牙术前准备1．1术者要认真检查核对：①拔那个牙？②为什么拔牙？③现在能不能拔？做到心中有数，并对病员解释清楚，解除病员顾虑。

1．2调整椅位，对好光源，使病员位置舒适，手术野暴露清楚，便于手术操作。

1．3准备拔牙器械：常用的拔牙器械有牙龈分离器、牙挺、牙钳和刮匙等。

拔牙钳为适应牙齿的形态和部位不同，有各种不同类型，拔牙应根据所拔牙齿选用。

拔牙方法及步骤2．1分离牙龈：用牙龈分离器从龈沟插入，将附着于牙颈周围的龈组织分离，以免拔牙时造成牙龈撕裂。

2．2挺松牙根：用挺插入牙根和牙槽骨之间，牙挺的凹槽对着牙根面，左手保护邻近牙齿，右手持牙挺，以牙槽骨为支点，利用杠杆作用和转动力量，从近中或远中部位逐渐挺松牙齿。

2．3拔除患牙：将牙钳喙准确放置于患牙的唇舌侧或颊舌侧，使钳喙与牙齿长轴方向缓慢摇动，随着牙齿松动度增大，用力向外牵引拔出。

单根牙牙根呈锥形者，可以稍加旋转力量拔出。

单根牙牙根呈扁平状者和多根牙，应避免旋转力，并宜顺着牙根弯曲的方向拔出，否则易折断牙根。

2．4断根拔除出：首先要了解每个牙的牙根数目和分布情况。

拔除断根时应根据不同情况采取不同方法。

如断根边缘露于牙槽骨之间，将牙根挺出。

断根位于牙槽窝内或部位很深者，则用骨凿凿除一部分根周骨壁，形成缝隙，然后插入根挺或根尖挺，将断根挺出多根牙折断牙根尚聚在一起者，可用骨凿将联结处劈，分成几个单根，然后分别取出，上述方法仍难拔出的断根，可切开并翻起颊侧粘骨膜瓣，凿除部分颊侧骨质，暴露牙根，然后取出断根，缝合粘骨膜瓣及牙龈。

2．5伤口处理及注意事项：牙拔除后，用刮匙刮净牙槽窝内的肉芽组织和异物，搔刮创面使渗血充盈牙槽窝，然后用手指按压颊（唇）舌侧牙齿龈使其复位。

较大的拔牙创，尚须缝合牙龈。

最后用消毒纱条或棉卷复盖伤口，嘱病员将纱条轻咬半小时至一小时至不再出血时，即可吐出。

注意纱条不能长时间留置口内，以免拔牙创感染。

并嘱病员在拔牙后当天不要漱口，以免洗掉牙槽窝内的凝血块而影响拔牙创愈合。

如有缝合线，嘱病员在术后四天左右来复诊时拆除缝线。

拔牙并发症的预防及处理3．1晕厥：在口腔局部麻醉和拔牙术中，有时出现晕厥，其临床表现为：面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷、脉快而弱，心悸、甚至晕倒。

一般多与精神过度紧张、空腹、休息睡眠不足、体质较差有关。

处理方法：立即平卧或头低足高位，针刺人中、松解衣服腰带、用棉球蘸少许芳香亚醑或氨水作鼻吸入，一般在短时间内即可恢复。

预防方法：先给病人作好解释工作，消除紧张顾虑情绪，空腹者嘱先进食后拔牙，疲倦睡眠不足或体质较差者，劝嘱病员休息好后，改日再来拔牙。

3．2出血：首先要查清出血原因，区别情况给予不同处理。

局部因素出血：牙龈撕裂造成出血，可缝合牙龈以止血。

牙槽小血管破裂出血，可用止血粉、明胶海棉、然后棉卷加压止血。

仍不易止血者可用碘仿纱条填塞，并将其缝合；固定于牙龈上，待24－48小时后逐渐取出。

全身因素出血：如血液病、肝脏病等影响拔牙创出血，除进行局部止血外，还须根据不同病情采取全身治疗措施，如注射止血药物、输血等。

3．3干槽症：是在拔牙后，牙槽窝内血凝块腐败分解，骨壁裸露，继发感染，剧烈疼痛，严重者影响半侧头痛，夜不能眠，症状可持续10－15天以上。

多由于拔牙时创伤较大，时间较长，异物感染等因素所引起的。

处理：先用3％过氧化氢液、生理盐水洗净伤口，然后用碘仿纱条加丁香油、抗菌素放牙槽窝内。

同时内服镇痛消炎药物，保持口腔清洁，每天或隔日换药一次，可逐渐好转。

Ⅳ参考依据：人民卫生出版社《口腔颌面外科学》第五版微创拔牙术拔牙一直是绝大多数患者恐惧的事情也是我们口腔医生经常遇到的情况，随着人们生活质量的提高对我们医生的要求也更高了。

既要不疼，还要动作轻柔，尽量减少引起患者恐惧紧张的行为，同时还要最大可能减小创口，防止感染，减少术后患者的痛苦，这也是现代拔牙技术的要求：微创拔牙。

为此本人想把自己对微创拔牙的做法分享给大家，请高手指教讨论心得。

首先是和患者沟通交流，让患者对医生提高信任度，建立信心，这样就会有很好的依从性，能更好的配合医生的操作。

（沟通中要表现出医生对患者的牙齿拔除非常有把握）。

其次是要预知术中可能发生的情况，并告诉患者，使其有心里准备（比如出血较多，时间较长，需要缝合，会感觉到器械与骨头或牙齿的碰撞等）。

再次就是实际操作了，第一步麻醉，麻醉要做到无痛或微痛，麻醉是患者最先感受到医生操作的步骤，所以一定要做好。

我在和患者沟通的时候就会交待拔牙过程步骤并告诉患者，打麻药不疼，只是有些感觉（千万不能说到做不到，否则患者失去对你的信任不如不说了），打完麻药再向患者确认下确实不疼，这样就更使患者对自己增加了信心。

麻醉用品：可以用表麻（一般只给儿童使用），必兰麻，国产利多卡因+盐酸肾上腺素（加入利多中可增加麻醉时间效果并有止血作用，但要注意比例）。

麻醉方法：先消毒，进针前可先在进针处的黏膜上滴一滴麻药，等20秒左右，进针速度要缓慢，先推药后进针，保证药液始终充满针尖前端（也就是药液走在针尖的前端），这样就可以在针尖进入黏膜前先麻醉组织，使患者感觉不到疼痛。

这也是无痛麻醉仪的理念，没有条件购买的可以用这个方法。

第二步分离牙龈，本人习惯使用探针，必要时使用专用器械，消毒后首先将探针沿牙体颈部深入到牙槽嵴顶，保持探针与牙体和牙槽嵴顶紧密接触，向对侧用力，分离过程中可询问患者是否疼痛确定麻醉效果，（可增加患者的信心）。

第三步拔牙，选用相应的器械将牙体从牙槽窝中移出。

拔牙过程中要用眼睛余光观察患者的表情，不断安抚患者（助手也很主要），减少患者的紧张情绪，动作轻柔，最大可能减小创口，不能损伤邻牙及牙周组织。

第四步处理拔牙窝，止血，常规医嘱。

拔牙器械主要有拔牙钳和牙挺，我个人喜欢使用牙挺，所以主要介绍下牙挺：牙挺按用途分为牙挺、根挺、根尖挺、特殊挺四类。

按形状分为直挺、弯挺、横柄挺。

使用的基本原理是力学中的杠杆原理（用牙挺翘、掰等）、轮轴原理（三角挺）与楔原理（牙挺、微创牙挺、根挺、根尖挺）。

三种原理可以单独使用，也可以结合使用。

注意事项：《1》绝对不可以用邻牙作为支点防止损伤、挺松邻牙。

除非邻牙也一同拔出时可以；《2》龈缘水平处的颊舌侧骨板一般不应该作为支点，除拔除阻生齿或颊舌侧需要去骨的；《3》必须用手保护，防止挺子滑脱损伤软组织及邻牙；《4》必须控制力量的大小（尽量将手臂贴紧前胸附近），控制挺刃的用力方向、摆放位置（尽量平行于牙体长轴）。

防止骨折（下颌8），下挺位置不正确有可能将牙根挺入上颌窦、下颌管、穿过舌侧骨板将牙根推入下颌下间隙或颌舌沟。

牙挺使用的基本手法，1）挺法；2）推法；3）楔法；4）撬法。

这些教科书上都有，不加详说了。

我单位的微创拔牙器械主要有：微创拔牙挺，微创骨刀、骨锯等，这里主要感谢长春博雅口腔医院院长聂素杰教授给予我工作的大力支持。

微创拔牙挺的特点是挺刃薄而长，适合做楔力运动，同时可以有效的分离牙周膜，减少牙齿的牙周固位力，但绝不能应用杠杆力。

拔牙时本人不主张去骨，经常是分离牙体（可使用高速手机），因为骨头是要留给患者的，而牙齿拔出来就没用了，所以牙体可以破坏。

楔+轮轴混合原理：这是我做微创拔牙的常用原理，也是最主要的部分。

楔力的优点是不像用钳子那样需要晃动，运用时对患者使用的力量比较小，可减小创伤和降低患者的恐惧，操作起来也很省力气；不像用杠杆力会对支点造成损伤，而楔力则可以有效防止。

通常理解楔原理是靠较大的力量将牙挺压向根尖方向，这个力量有时候需要用牙锤来帮助完成，我在拔牙时从不使用牙锤（会对患者造成恐惧心里，增加意外性）。

为了得到和使用牙锤同样大的力量又不让患者感觉到恐惧，我在运用牙挺时用手将牙挺压向根尖方向的同时也将轮轴原理运用到牙挺上，这样患者感觉的力量即不大且创口又小，还能顺利地将牙齿楔出来。

下面是本人自画的楔力运用示意图：图一字母P代表阻挡圆圈运动的物体（根尖区牙槽骨）；字母A、A1（牙挺）代表三角形物体向圆圈施展的力量（楔力）；字母B、C代表的是圆圈受到A、A1的力量后移动的方向；圆圈代表牙根。

图二圆圈受到三角形物体A、A1的力量和P物体的阻挡后向上移动（字母F方向）。

图三将原理应用到牙根上。

牙根受到牙挺A的力量，将会向C方向运动。

图四牙根向C方向运动的时候牙槽骨会阻挡牙根移动，而牙槽骨为斜面。

当牙根以C方向力量向牙槽骨施加力量时就相当于（图五）字母D的力量向圆圈用力。

图五字母D向圆圈施加力量时圆圈受到三角形斜面的阻力向E方向移动，同样牙根受到D 的力量后将会得到F力量向冠部移动如（图六）。

下图是在网上找到的微创拔牙挺子图形，和我单位的一样，很好用。

口腔科门诊如何防止医疗差错事故措施1．防止口腔疾病漏诊、误诊要详细询问病史，仔细检查，重视主诉，有疑问时及时请示上级医师，积极开展科内或组内小会诊，充分发扬技术民主。

2．防止拔错牙①严格执行操作规程、认真执行查对制度，拔牙前查对姓名、性别、主诉、诊断及牙位，必要时与患者或陪伴人员共同查对。

②畸形牙及替牙期拔牙须分清恒牙、乳牙或多生牙，必要时X线摄片检查。

③拔牙时交接工作必须在患者面前交代清楚。

3．防止拔牙时误伤邻近组织①拔牙时要保护邻牙及口腔粘膜，用牙挺时，应将左拇指或示指按于邻牙舌面；防止将邻牙挺松和牙挺滑脱，致误伤口腔粘膜。

②劈冠时骨凿要锐利，锤击力大小适当，防止齿槽骨折断。

锤击下颌牙时，需用手托住下颌骨，以防下颌关节脱位。

③取断根时手支点要稳，骨凿或牙挺要放在根周间隙内，勿在牙根上加力，以免将牙根推出齿槽窝，误入上颌窦腔或损伤下齿槽神经等。

④根尖无感染的小断根，可以不取出，但须向患者说明。

4．防止拔牙后出血①拔牙、手术及洁治时，应先问明有无血液病史，必要时检查出血时间及凝血时间。

②动作要细致轻巧，勿损伤邻近组织。

③拔牙创口内的肉芽组织须彻底清除。

④较大的拔牙创口或软组织撕裂较重者，须缝合创口。

5．防止引流条或异物遗留于创口内①每次换药时，记录引流条的数目，换药时先取出引流条，再冲洗或探测创口，以防引流条落入创口内。

②拔牙或手术后清查创口，防止棉球或小敷料遗留。

6．防止扩孔针、钻头、注射针头折断或松脱误吞①根管治疗时精力集中，认真操作，动作轻巧，按扩大针序号依次扩大根管，扩大针尾部可拴丝线，套在手指上，以防滑脱误吞。

插针摄片时医师不得离开。

②磨牙前检查钻头运转情况，如有松脱或转动不灵等异常现象，须立即纠正或更换。

③冲洗或注射前针头须接紧，以防脱落误吞。

④各种针头如有变质、生锈，须及时更换，以防折断在组织内。

7，磨牙时防止误伤口腔粘膜①调整好椅位，枕头要固定牢靠。