体格检查重点 体格检查重点
2、其次要注意脊柱活动受限的情况 •脊柱活动受限并不能强烈提示任何特异性诊断 •椎间盘突出症主要脊柱前屈、旋转和侧弯受限，如不合并椎 管狭窄，则后伸不受限 •Spa／AS和脊柱退行性改变晚期为各方向均受限 •脊柱在短期内迅速出现活动受限，且无外伤史及影像学上脊 柱无相连的骨形成及竹节样变，则应怀疑到有无盆腔、腹膜 后或内脏的肿瘤。
病史询问及分析要点
• 其次，应区分是机械性下腰痛还是炎性下腰痛。
• 因疼痛、肌紧张和脊柱旁肌肉痛引起的背部活动受限是机械性下腰痛 的共同特点。
炎性下腰痛的特点

起病年龄<40岁 隐袭起病 持续3个月以上 晨僵 活动后减轻
炎性下腰痛的其它特点

夜间痛
NSAIDs有特效



影像学和实验室检查
•X平片对诊断早期肿瘤或感染的敏感性差，而CT或MRI较敏感。 •骶髂关节的影像学检查包括平片、CT或MRI，尤其是CT或MRI有助于对 Spa／AS的诊断。 •常规的实验室检查:血常规、尿常规、肝肾功能、肿瘤指标、ESR、CRP、 HLA-B27等能提供有价值的线索。
鉴别诊断步骤
• 病史询问及分析要点：一般情况、疼痛特点。 • 体格检查重点：压痛部位、脊柱活动、神经体征。 • 影像学和实验室检查：影像学、实验室。
病史询问及分析要点
1、一般情况：主要包括年龄、性别、职业、病程和起病缓 急情况等。 •45岁以下急性发病最常见是过度劳累、扭伤或外伤。 •年轻人慢性下腰痛常提示脊柱关节病或椎体前移。 •65岁以上老年人则以肿瘤、骨质疏松性骨折、椎管狭窄或主 动脉瘤更常见。 •女性患者要考虑妇科盆腔疾患，绝经期要考虑骨质疏松症。
下腰痛特点
• 下腰痛三大特点： 1.发病率高：大约60%-70%的病人一生中有过LBP，每位受 累者会因为LBP平均看2.8次门诊，在美国，仅次于上呼吸 道感染而居第二位，是造成45岁以下人口活动受限的第一 位原因，治疗费用昂贵，每年预计达2630美元； 2.呈自限性：50%以上的下腰痛初次发作在4-8周内可以自 愈； 3.复发率高：复发率高达85%。
B27(-),腹部B超:肝实质不均质改变,脾大。
病例 1
• X线片:肺门有斑点状钙
化,右下肺片状模糊影, 主动脉结弧形钙化
病例 1
• 骨盆、胸腰椎及骶髂关节无异
常
病例 1诊断Biblioteka ?? ? ? ? ? ? ?
.
病例1 --卵巢甲状腺乳头状瘤误诊脊柱关节炎 • B超:左下腹巨大囊实性包块,(13.4×8.4×10.6)cm, 实性为主,有不规则无回声区,血流信号丰富,以静脉 为主,考虑畸胎瘤伴部分恶变 • 行全子宫和双附件切除术, 病理:左卵巢甲状腺乳头 状瘤(滤泡型) • 确诊:卵巢甲状腺乳头状瘤
体格检查重点 体格检查重点
•1、首先应定位具体的压痛部位
•腰椎间盘突出症在患侧棘突旁有局限的压痛点 •纤维肌痛综合征需注意11个压痛点部位 •Spa和致密性骨炎患者则在骶髂关节有叩痛及压痛 •腰椎骨关节炎准确定位压痛点较困难，但与腰肌劳损一样， 腰椎关节炎患者喜欢按摩 •盆腔、腹膜后疾病及内脏疾病导致的LBP往往无明确的压痛 部位。
疏松的骨骼
下腰痛的疾病进程
•
急性下腰痛，不管何种方法治疗， 均可在6—12周后缓解，若患者在 这段时间内未得到缓解（约15%）， 将发展为慢性下腰痛。 慢性疼痛是持续的疼痛，超出预期 的正常治愈期或大于3个月。 疼痛呈持续迁延过程：急性疼痛→ 亚急性疼痛→慢性疼痛。
• •
中医病因病机
• 腰痛的致病因素为内因和外因两方面。正气虚弱， 肾气不足是其内因；感受外邪，劳损外伤及产后 是其外因。 • 1．感受外邪 外感风、寒、湿、热等邪均可引起 本病。风为百病之长，常与寒湿等邪结合而伤人 致病，久居冷湿之地或涉水冒雨、湿衣裹身，或 劳作当风等，均可导致寒湿入侵，留着腰部，寒 邪凝滞收引，湿邪粘聚不化，致腰部经脉阻滞， 气血运行不畅而发生腰痛。或盛夏或长夏之际， 湿热交蒸、或寒湿蕴积日久化生湿热，阻遏经脉 伤及腰府，而致腰痛。
• 痛以晨起和久坐后重,活动稍缓解,按“uSpA”用NSAID、
强的松(10mg/d,3个月),CTX (总量1.4g)和MTX(10mg/w)等, 无缓解。 • 查体:跛行,翻身困难,弯腰受限, 7~8胸椎棘突、双肩胛内 侧、股骨上端大转子和左腹股沟压痛,左髋活动受限,左 “4”字征阳性,Schober试验:3.0cm,扩胸度3.0cm • 化验:Hb112, RBC3.31,ESR 7, CA125 109.6U/ml(正常<35),
中医医案
• 张某，男，50岁，工人 • 腰部酸痛3年。 • 因长期弯腰工作，3年前患者出现腰部酸痛，每遇 劳累及阴雨天疼痛加重，休息后减轻，不能长时 间弯腰工作，常被迫伸腰或用拳头击腰部以缓解 疼痛，曾在当地某医院按“腰肌劳损”予推拿、 拔罐及药物治疗，有暂效。现症：腰部酸痛，活 动不利，两侧腰肌、腰骶部有明显压痛点，时涉 及臀上部，伴双下肢酸困，腰膝酸软，烦热盗汗， 手足心热。舌淡红，苔薄，脉弦细数。
腰痛的诊断 鉴别诊断与治疗
河南省中医院 郭会卿 教授
下腰痛（low back pain）
• 下腰痛（LBP)是指后背 腰骶部的疼痛或不适 感，可伴有或不伴有 下肢放射痛； • LBP是疼痛中最常见的 疾病； • LBP是一种症状而不是 疾病。
病例 1
• 女性,42岁, 因左膝、左髋和背痛4个月入院。
• [问题］ • 1．该病例的发生发展、病位、表现有何特 点？ • 2．该病例如何治疗？
中医定义与范畴
• 定义：腰痛是以腰部疼痛、重着、麻木甚则屈伸 不利或连及一侧或双侧下肢为主要表现的风湿病。 多因肾虚腰府失养、外邪杂至或腰部受损，气血 痹阻不通所致。因其主要病位在腰，故名腰痛。
• 范畴：西医学的慢性腰肌劳损、腰椎间盘突出、 脊柱关节病、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰 椎骨质疏松症、腰骶神经炎或神经根炎出现腰痹 表现者，可参考本节辨证论治。
病史询问及分析要点
2、疼痛是LBP的主要症状之一，各种疾患表现的疼痛各有不 同的特点 首先，要明确LBP的性质、部位、疼痛有无放射等； •SpA／AS：臀区、骶髂区深部或腹股沟区隐痛或钝痛； •腰椎退变、慢性劳损：多表现为酸痛； •脊柱肿瘤：多为剧烈性灼痛和夜间痛； •椎间盘突出：多为下腰部放射痛、间歇痛、钝痛； •椎管内病变：导致的疼痛经常是运动痛； •椎管外病变：疼痛特点是静息痛（如：肌肉劳损）；
下腰痛高危人群
• 健康状况：缺乏规律性运动、 身体状况较差者； • 年龄：超过55岁者； • 职业因素：一段时间内从事重 体力劳动者（如：建筑工人）； • 肥胖者； • 椎管狭窄者； • 吸烟或滥用其他违禁药物者； • 社会经济状况较差的人群。
下腰痛分类
• LBP的分类 • （1）非特异性下腰痛（NLBP）： 占绝大部分（>85%），患者无 相关疾病或损伤，原因不明； • （2）椎管狭窄或神经根型疼痛： 椎间盘突出或椎管狭窄压迫等； • （3）特异性下腰痛：除椎管狭 窄或神经根病变外其他特定原 因导致的疼痛，如肿瘤、结核、 感染、骨折性LBP等。
• 综上所述，本病病位在腰，可连及下肢， 与肝、肾等脏腑关系密切。且多伴有腰椎 关节紊乱错缝的病理改变。 • 肾虚是本病的发病之关键，感受风寒湿热 等邪及跌扑闪挫等，是发病之诱因。基本 病机为气血痹阻，腰府失养。 • 病性有虚有实，或虚实夹杂。实证多为外 邪痹阻、痰瘀互结、气滞血瘀，虚证则为 肝肾阴虚、气血亏虚。
• 2．气滞血瘀 跌扑闪挫损伤经脉气血，瘀 血内阻；或长期体位不正，腰部用力不当， 或郁怒伤肝，气滞血瘀，阻塞经络；或因 手术及长期卧床导致气机痹阻，气血阻滞 于腰部经络，腰失气血濡养而发生腰痛。 • 3．痰瘀阻络 外感风寒湿热等邪，影响脏 腑功能失调，致水液输布失常，聚于腰部， 湿聚成痰，痰阻经络后气血运行不畅，局 部形成瘀血，痰瘀互结，痹阻经脉，而致 腰痛。
病史询问及分析要点
3、提示LBP严重的潜在疾患的关键点标为“红旗”。 •提示椎骨骨折的“红旗”： 有创伤史；长期服用激素；大于70岁 •提示肿瘤或感染的“红旗”： 有肿瘤史：无法解释的体重减轻 免疫抑制剂：静脉注射毒品 休息后加重的疼痛：发热；大于50岁 •提示马尾综合征的“红旗”： 膀胱功能障碍：尿潴留；充盈性尿失禁 肠功能障碍：肛门括约肌张力消失；大便失禁 鞍区麻痹：全面性或进展性的运动神经性无力
慢性下腰痛的危害
• 慢性下腰痛是工作相关性残疾的主要原因，5%-8%的患者 伴有剧烈疼痛； • 影响患者注意力及睡眠； • 患者性情暴躁、易怒； • 患者经常感到沮丧、毫无价值； • 患者活动明显受限，需离职进行恢复； • 至少有1／8的患者因慢性下腰痛失业；
• 据统计仅因活动不便而失业方面，慢性下腰痛造成的损失 每年高达约620亿美元。
下腰痛的原因
• 急性下腰痛 1）机械性：大约占97% 2）非机械性：大约占1% AS：大约占0.3% 3）其他：大约2% • 慢性下腰痛 机械性：占90% AS／中轴SpA：大约占5%
下腰痛的疼痛机制
机械性（结构性）： 如肌肉韧带损伤、椎间盘突出、 椎间关节退行性变、椎管狭窄、 脊柱畸形、椎体前移、骨折、 蛛网膜炎和神经根鞘纤维化等。
下腰痛分类
• 按疾病进程 （1）急性：0—6周； （2）亚急性：7—12周； （3）慢性： >12周。
下腰痛病因
• 机械性的脊柱疾病97%：腰肌劳损70% 椎间盘、椎小关节退变10% 椎间盘突出4% 椎管狭窄3% 骨质疏松压缩性骨折4% 椎体前移2% • 内脏疾病2%：盆腔疾病； 前列腺炎；肾盂肾炎；主动脉瘤 • 非机械性脊柱疾病1%：肿瘤0.7% 感染0.01% 炎性关节病0.3% 多发性骨髓瘤
HLA-B27阳性
有SpA家族史 ESR/CRP增快
具备以上至少4条对 AS的敏感性为95100% 骨科疾患或正常人 有10-15%的假阳性