2016 年
ESC
心力 衰竭 指南
Euro Heart J 2016,
37(27):21 29–2200
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专业医疗
2014中国慢性心力衰竭指南： HF-REF的药物治疗——利尿剂
适应证
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患 者均应给予利尿剂（I类，C级）
应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.5 1.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标
天可只用药1 次； ➢ 口服生物利用度(80~90%)高于速尿（50%)。口
服和非肠道给药疗效几乎相同； ➢ 极少出现“利尿剂抵抗”现象； ➢ 主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿
高。肾功能不全时血和尿中半衰期不变，而呋 塞米则延长。
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专业医疗
使用新型利尿剂
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专业医疗
使用新型利尿剂：托伐普坦
利尿剂抵抗的定义
➢ 利尿剂抵抗又称利尿剂耐受，是指在减轻 水肿的治疗目标尚未达到之前，常规剂量 的利尿剂不能达到理想的利尿效果。
➢ 理想的利尿目标：0.5-1.0ml/kg/hr ➢ 常规利尿剂剂量：呋塞米<80mg/天
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专业医疗
利尿剂抵抗的发生机制
襻利尿剂剂效 曲线呈S形， 由三部分组成 利尿阈值、有 效利尿、最大 利尿效应。
使用其它袢利尿剂或新型利尿剂
持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水
联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP（新活素） 血液滤过（Ⅱb）
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专业医疗
使用其他袢利尿剂
托拉塞米
➢ 高效：利尿效果是呋塞米的2~4倍； ➢ 长效：半衰期比速尿长，半衰期为3. 5小时, 每
专业医疗
HF-REF的药物治疗——利尿剂
首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米
适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损
噻嗪类
适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱
保钾利尿剂
专业医疗
利 尿 剂
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专业医疗
利尿剂的可能副作用
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专业医疗
利尿剂抵抗的临床意义
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专业医疗
J Cardiovasc Med 2010，11:563–570
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专业医疗
联合应用不同种类的利尿剂
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专业医疗
Am J Med，2006，119 (12A)：S26–S36
联合应用不同种类的利尿剂
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专业医疗
Am J Med，2006，119 (12A)：S26–S36
利尿剂抵抗的处理
如果利尿效果不好时，可以考虑：
寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa）
➢ 托伐普坦：
➢ 推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿 剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾 功能损害倾向患者。
➢ 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血 管疾病所致病死率（Ⅱb类，B级）。➢ 建议起始剂量7.5～1 Nhomakorabeamg/d。
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专业医疗
利尿剂抵抗的处理
如果利尿效果不好时，可以考虑：
寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂
如果利尿效果不好时，可以考虑：
寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa）
提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP （新活素） 血液滤过（Ⅱb）
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专业医疗
利尿剂抵抗的原因
患者依从性差
未按要求服药 钠摄入过多
药物吸收差
充血性心力衰竭 特发性水肿
近曲小管分泌差
肾衰及肾移植患者 充血性心力衰竭 老年人 使用NSAIDs
血流动力学因素
低血压及休克 低氧血症 降压药（ACEI）
利尿剂量效曲线偏移
充血性心力衰竭 肾病综合征 肝硬化 对利尿剂慢性耐受 应用NSAIDs
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专业医疗
利尿剂抵抗的处理
如果利尿效果不好时，可以考虑：
寻找合并症，特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa） 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水
联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP(新活素) 血液滤过（Ⅱb）
持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa）
提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水
联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP （新活素） 血液滤过（Ⅱb）
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专业医疗
呋塞米：静脉注射与连续静脉滴注
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专业医疗
静脉应用利尿剂的剂量及调整
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专业医疗
利尿剂抵抗的处理
利尿剂抵抗的处理策略
中山市人民医院心血管内科 CCU 黄炫生
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专业医疗
心力衰竭中的心肾关系
House AA, Ronco C. Acute Cardiorenal Syndrome. In:Gilbert SJ, Weiner DE, Gipson DS, Perazella MA, Tonelli M eds. National Kidney Foundation's primer on kidne2y diseases. 2014. Philadelphia. ELSEVIER Sauders. 262-267专业医疗
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专业医疗
利尿剂抵抗的处理
如果利尿效果不好时，可以考虑：
寻找合并症，特别是肾功能不全
合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯（Ⅱa）
使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂（Ⅱa） 提高血浆渗透压：白蛋白，甘露醇，高张盐水
联合静脉点滴小剂量多巴胺（Ⅱb） 加用泼尼松（1mg/kg/天） 使用重组人脑利钠肽rhBNP （新活素） 血液滤过（Ⅱb）
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专业医疗
利尿剂抵抗的处理
提高胶体渗透压：白蛋白
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专业医疗
J Crit Care 2014, 29 (2) :253–259
利尿剂抵抗的处理
提高胶体渗透压：白蛋白
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专业医疗
J Crit Care 2014, 29 (2) :253–259
利尿剂抵抗的处理
提高胶体渗透压：甘露醇