附表1 项目县基本情况调查表
省县编号□□□□□□全县总人口数万人，总户数万户。
其中农村人口数万人，农村户数万户；城关镇人口数万人，城关镇户数万户。
全县乡镇数个，行政村数个。
全县上一年度GDP_____万元，农民人均纯收入______元。
全县有垃圾处理厂（场）_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）
* 处理方式指填埋、焚烧、焚烧填埋、再利用
全县有污水处理厂_____个，如有填下表（空格部分不足可另附纸张填写）
* 处理工艺分为一级处理、二级处理、三级处理
填报人姓名：填报日期：年月日
填报单位（盖章）
附表2 监测点情况调查表
编号□□□□□□-□□
省县乡（镇）村
被调查者姓名村内任职电话
监测点类型：①镇所在地②非镇所在地
一、基本情况
（一）全村总户数户，全村户籍人口人，常住人口人。
（二）上一年度全村人均纯收入元。
（三）经济来源以哪一类为主？
①种植业②养殖业③工业④服务业⑤外出务工⑥其它，请说明
（四）全村有公用垃圾桶（或垃圾池、垃圾集中堆放点）个（处）。
（五）村内道路状况：①硬化②部分硬化③未硬化
（六）村与乡镇中心距离：①2公里以内②2~5公里③5~10公里④10公里以外（七）全村上一年死亡人口数人。
请将死者简要信息登记在下表中：
*死因：①恶性肿瘤②心脏病③脑血管病④损伤及中毒⑤呼吸系病⑥消化系病⑦内分泌营养及代谢疾病⑧泌尿生殖疾病⑨神经系病⑩精神障碍（11）其他，请说明
二、饮水基本情况
（一）集中式供水人数人，分散式供水人数人。
（二）如使用集中式供水，请填写供水单位基本信息：
*位置：①本村②本乡镇其他村③本县其他乡镇④外县
**水源类型：①江河②湖泊③水库④沟塘⑤溪水⑥其他水表水⑦深井⑧泉水⑨浅井***供水方式：①完全处理②沉淀过滤③仅消毒④未处理
（三）如使用分散式供水：
1.主要水源类型是：：①江河②湖泊③水库④沟塘⑤溪水⑥其他水表水⑦深井⑧泉水⑨浅井
2.主要取水方式：①机器取水②手压泵③人力取水
三、厕所与粪便处理情况
（一）全村卫生户厕户，其中
非卫生厕所使用户数户，无厕所户数户。
（二）全村有公厕座。
四、垃圾、污水情况
（一）生活垃圾：
1．收集方式：①随意堆放②定点堆放③统一收集
如为定点堆放，垃圾堆放点占地或附近为（可多选）：（30米范围内）：
①河流②空地③道路④农田⑤其他，请说明
垃圾堆放点有无臭味：①有②无
垃圾堆放点蝇情况：①有②无
2．处理方式：①填埋②焚烧③高温堆肥④再利用⑤其他，请说明
（二）生活污水产生量吨/日
排放方式：①随意排放②明沟③暗沟④管道
排放地点：①河流②坑塘③农田④处理厂⑤其他，请说明
（三）本村内工业企业、养殖业家。
*企业性质：①冶金采矿②燃料③化工④皮革⑤陶瓷⑥造纸⑦建筑⑧玻璃⑨养殖⑩其他，请说明**垃圾处理方式:①填埋②焚烧③高温堆肥④再利用⑤其他，请说明
***污水处理方式：①直接排放②处理后排放③其他，请说明
五、环境卫生管理
（一）专职保洁员人，兼职保洁员人。
（二）环境卫生管理制度：①有②无
（三）是否做过专门的规划：①有②无
（四）是否开展环境卫生相关宣传教育：①有②无
（五）环境卫生经费投入元/年。
六、病媒生物控制方面
（一）是否开展过灭鼠工作：①是，次/年、投药点个②否
（二）是否开展过灭蝇工作：①是，次/年、喷药点个②否
（三）是否开展过灭蚊工作：①是，次/年、喷药点个②否
（四）是否开展过灭蟑螂工作：①是，次/年、投药点个②否
调查员姓名：调查日期：年月日
附表3.入户调查表
______省（区）_______县_______乡镇 _______村编号：□□□□□□-□□-□□姓名：_____________ 出生年月：_______ 年月联系方式：________________ 民族：①汉族②少数民族
文化程度：①小学以下②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上
一、基本情况
（一）家庭人口数____人，常住人口数人。
其中1岁以下___人,5岁以下___人。
（二）家庭主要收入来源：
①农业②养殖业③工业④外出务工⑤其他，请说明
（三）上一年度家庭收入元，上一年度家庭医药费支出元。
（四）最近两周家庭成员出现腹泻人次，出现腹痛人次，出现发热人次。
（五）最近两周家庭成员中新发肠道传染病人次。
（六）家庭成员中患以下疾病人数：高血压人，糖尿病人，冠心病人，脑卒中人，恶性肿瘤人，其他（病名）人。
（七）你家里使用的主要燃料是：①柴②煤③煤气④天然气⑤沼气⑥电⑦其他
（八）你家每年有多少秸秆会在田里就近燃烧？①绝大部分（2/3以上）②一半左右③少部分（少于（1/3）④从不在田里焚烧
（九）家庭饮用水类型：①沟/塘/渠/河水②井水③水窖水④泉水⑤集中式供水（十）家庭饮水习惯：①喝生水②喝开水③瓶装矿泉水④瓶装纯净水⑤其他：（十一）饭前便后是否洗手：①饭前洗手②便后洗手③都洗④都不洗⑤不一定（十二）庭院环境卫生：①干净②一般③较差
（十三）室内卫生：①干净②一般③较差
二、厕所与粪便无害化
（一）家庭厕所类型：
①三格式②双瓮式③沼气池式④粪尿分集⑤双坑交替⑥完整下水道水冲
⑦其他类型卫生厕所⑧非卫生厕所⑨无厕所
（二）厕所的位置：①室内②院内③院外
（三）厕室内情况
1．是否清洁：①清洁②不清洁
2．是否有臭味（调查者的主管判断）：①有②无
3．是否有蝇蛆：①有②无
4．是否有粪便暴露：①有②无
（四）粪便的处理方式：
①排入下水道②排入沟塘河道③土掩埋后施肥④高温堆肥⑤直接施肥⑥其它（请注明）
三、生活垃圾、污水
（一）家庭生活垃圾产生量公斤/天；
（二）垃圾丢弃地点：①垃圾箱/池②房子周围的固定点③随意丢弃
（三）家庭生活污水排放方式：①随意排放②明沟③暗沟④管道
（四）污水排放地点：①河流②坑塘③农田④处理厂⑤随意排放
四、农药使用
（一）家里是否购买使用农药：①是②否（如选“否”请直接跳至下一部分）（二）购买农药的地点：①农技站（植保站）门市部②供销社门市部③个体户④其它：
（三）施药时的防护情况（可多选）：①头戴防护用品②穿长袖衣、裤③戴乳胶手套或穿胶鞋④其它防护措施：⑤无任何防护措施
（四）农药的储存：①存放在杂屋内②床下③上锁的隐蔽处④随意放⑤现用现买不存放
（五）废弃包装药瓶（袋）的处置方法：①田边或垃圾堆②卖掉③埋在地下④其它（六）配药或施药后有无发生中毒症状：①口干②疲倦乏力③恶心④呕吐⑤其它不适⑥无不适症状
五、病媒生物
（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）：
①猪圈②鸡/鸭/鹅圈③羊/牛/马/驴圈④柴草垛⑤垃圾投放点
⑥水厕/旱厕⑦污水沟（管）⑧死水池（塘）⑨废品收购站
（二）厨房面积： m2，发现蟑螂成若虫个，活卵鞘数只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数个。
（三）厨房内有无发现鼠迹：①有②无
（四）厨房内有无发现苍蝇：①有②无。
（五）家庭周围（30米范围内）积水容器个，其中发现蚊虫幼虫的容器个。
调查员姓名：调查日期：年月日
附表4 农村学校卫生调查表
编号：□□□□□□-□□-□省（区）县乡镇学校名称
被调查者姓名职务联系电话
一、基本情况
（一）学校类型：①村小②中心小学③初中④九年制小、初中
（二）学生人数：男生人、女生人；寄宿生人数人。
（三）教职工数：男教职工人、女教职工人。
二、供水情况
（一）学生主要饮水方式（80%以上的学生采取该方式）：①学校提供开水②桶装水和净水器水③自己带水④直接饮用自来水⑤其他
（二）校内供水情况：①无集中式供水②学校自备集中式供水③村镇水厂供水④村镇水厂供水+自备集中式供水⑤其他
如有自备集中式供水，请回答（三）、（四）：
（三）自备集中式供水水源：①地表水②浅井水③泉水④深井水
（四）自备集中式供水处理方式：①完全处理②沉淀过滤③仅消毒④未处理
三、厕所卫生
（一）厕所数量座，其中卫生厕所座，卫生厕所类型。
（二）学生男厕总蹲位（坑）数个，学生女厕总蹲位（坑）数个。
（三）厕所的使用、维护和管理①专人管理②学生参与管理③无人管理
（四）厕所内和厕所周围5米范围内可用水龙头总数个。
（五）厕所内和厕所周围洗手池是否备有香皂：①无②偶尔有③经常提供④无洗手池
四、卫生保健和传染病管理
（一）学校是否配备卫生专业技术人员：①是②否
(二)学校卫生室建筑面积平方米（无卫生室填0）
（三）学校是否有专（兼）职传染病疫情报告人员：①是②否
（四）学校是否有学生健康档案：①是②否
（五）学校是否有因病缺勤病因追查与登记制度：①是②否
五、教室环境卫生
六、如学校建有学生健康档案，请填写此表。
调查员姓名：调查日期：年月日
附表5
土壤采集与检测结果报告表
采样点编号：□□□□□□-□□省（区、市）县乡村
一、采样情况
（一）采样地点：经度，纬度，海拔米。
（二）土壤颜色：
（三）土壤质地：①砂土②壤土③粘土
（四）土壤湿度：①干②潮③湿④重潮⑤极潮
（五）植物根系：①无根系②少量③中量④多量⑤根密集
（六）（检测重金属的土壤样品）采样重量 g。
（七）（检测重金属的土壤样品）风干后重量 g。
采样日期：年月日采样人：
二、检测结果：
报告单位: 单位负责人:
报告人: 日期: 年月日。